泌尿系统疾病 慢性肾炎的诊疗（内科学课件）

慢性肾炎了解熟悉掌握慢性肾炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗。慢性肾炎的病因和发病机制、病理、辅助检查。慢性肾炎的概念、流行病学。教学目标一、慢性肾炎概念是指起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。临床表现蛋白尿、血尿、水肿和高血压病情迁延病程>1年进展缓慢慢性肾衰竭回顾：肾脏的结构和生理功能肾脏生理功能主要是生成尿液，清除体内代谢废物，调节水、电解质、酸碱平衡。肾单位肾小体肾小体和肾小管肾小球和肾小囊肾小球滤过膜内皮细胞、基底膜和上皮细胞一、慢性肾炎概念二、慢性肾炎流行病学特点可发生于任何年龄，青年男性多见三、慢性肾炎病因与发病机制（一）病因原发性肾小球疾病（多数）急性肾炎（少数）（二）发病机制免疫介导炎症起始因素非免疫、非炎症因素慢性进展因素高血压、高血脂引起肾小动脉硬化性损伤健存肾单位代偿性肾小球高灌注、高滤过、高压力促使肾小球进一步硬化长期蛋白尿加重肾脏损害三、慢性肾炎病因与发病机制四、慢性肾炎的病理系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化早期肾小球硬化肾小管萎缩肾间质纤维化硬化性肾小球肾炎颗粒性固缩肾晚期四、慢性肾炎的病理固缩肾肾小管萎缩、肾间质炎症细胞浸润五、慢性肾炎的临床表现1.起病隐匿、缓慢2.早期可无明显症状，或乏力、倦怠、腰酸、蛋白尿、血尿等3.中期有高血压、水肿，或有轻微氮质血症、大量蛋白尿甚至肾病综合征表现4.晚期表现为慢性肾衰竭蛋白尿肾小球滤过膜屏障破坏导致肾小球滤过膜通透性增加必有表现多为轻度蛋白尿五、慢性肾炎的临床表现血尿肾小球基底膜断裂，多为变形红细胞血尿多为镜下血尿、>3个/HP五、慢性肾炎的临床表现水肿肾小球滤过率下降引起钠水潴留、大量蛋白尿引起低蛋白血症、胶体渗透压下降多为眼睑轻中度水肿五、慢性肾炎的临床表现高血压（肾性高血压）肾小球滤过率下降引起钠水潴留，发生容量依耐型高血压，以收缩压升高为主肾脏分泌肾素增多，发生神速依耐性高血压，以舒张压升高为主五、慢性肾炎的临床表现肾功能损害呈慢性进行性，进展快慢主要与病理类型有关少数可以急性恶化感染、劳累、血压未控制、妊娠、使用肾毒性药物等可使病情恶化五、慢性肾炎的临床表现慢性肾炎临床分型普通型轻中度蛋白尿，肾小球性血尿，水肿、轻中度高血压、一定程度肾功能损害。五、慢性肾炎的临床表现慢性肾炎临床分型高血压型血压中重度升高，>180/110mmHg,可有眼底出血、视乳头水肿、视网膜病变，易出现心脑血管并发症。五、慢性肾炎的临床表现慢性肾炎临床分型急性发作型在感染或劳累后3～5天，出现肾炎症状急性加重，需和急进性肾炎鉴别。五、慢性肾炎的临床表现六、慢性肾炎的辅助检查尿蛋白（+～+++）、定量（1～3g/d），尿红细胞和红细胞管型。尿常规晚期可出现红细胞与血红蛋白减少，不同程度的低蛋白血症，血清清蛋白降低。血液检查六、慢性肾炎的辅助检查晚期内生肌酐清除率降低，血肌酐与血尿素氮增高。肾功能六、慢性肾炎的辅助检查晚期双肾缩小、皮质变薄。B超检查六、慢性肾炎的辅助检查肾穿刺取活组织检查，可明确病变性质及病理类型，指导治疗、判断预后。肾穿刺活体组织检查六、慢性肾炎的辅助检查七、慢性肾炎诊断与鉴别诊断（一）诊断有蛋白尿、血尿、管型尿、高血压、水肿等肾小球肾炎临床表现病程持续1年以上，无论有无肾功能损害除外继发性和遗传肾小球肾炎（二）鉴别诊断隐匿性肾小球肾炎急性肾炎原发性高血压肾损害七、慢性肾炎诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断继发性肾炎（狼疮性肾炎、糖尿病肾病等）遗传性肾炎：如Alport综合征慢性肾盂肾炎七、慢性肾炎诊断与鉴别诊断八、慢性肾炎治疗要点防止和缓解肾功能进行恶化、改善临床症状以及防止严重并发症。治疗原则（一）一般治疗优质低蛋白、低磷饮食必要时使用必需氨基酸或a-酮酸低盐八、慢性肾炎治疗要点（二）控制高血压，减少蛋白尿控制病情恶化的重要措施血压控制在130/80mmHg以下；尿蛋白＞1g/d，血压控制在125/75mmHg以下尿蛋白争取减少至＜1g/d八、慢性肾炎治疗要点（二）控制高血压，减少蛋白尿降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：苯那普利（洛丁新）5～20mg，qd，或缬沙坦80mg，qd顽固性高血压可在ACEI或ARB基础上联合使用钙拮抗剂、利尿剂等八、慢性肾炎治疗要点（三）抗血小板聚集药物可延缓肾功能衰退可降蛋白尿双嘧达莫、阿司匹林八、慢性肾炎治疗要点（四）避免肾脏损害因素感染劳累妊娠肾毒性药物其他八、慢性肾炎治疗要点（五）激素和细胞毒性药物一般不主张使用八、