治疗学中的新理念：对危重病人如何处理

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治疗学中的新理念

——“12345”疗法

吴恒义2012-8-16写在前面的话

面对危重病人，如何处理才能“抓住主症、当机立断、果断出手、准确无误？”这是所有临床工作者经常遇到的、一直思考和探索的问题。作者根据自己多年来的临床体会，把对危重病的处理理念归纳为“12345”疗法，奉献给大家，其中有不少成功经验和失败的教训。旨在抛砖引玉、引发众议、共同探讨、寻求一种思路，治疗上如何才能“突出重点、纲举目张、掌握全面、统筹兼顾、有主有次、少走弯路、避免疏漏、提高质量，”让病人受益，让患者得福。系一家之辞，难免有欠妥之处，仅供参考。“一个中心”：寻找和解除危及生命的原发病（伤）；“两个基本点”：保证充足合理的氧供；补液扩容、改善微循环；“三个环节”：适度调温，纠正酸中毒和纠正凝血功能障碍；“四个平衡”：体液平衡，电解质平衡，酸硷平衡，和渗透压平衡；“五个要点”：抗感染，血管活性药应用，调节血糖，营养支持，应用激素。一、“一个中心”寻找和解除危及生命的原发病（伤）。

这在治疗上具有举足轻重的意义，是治“本”之举、治“源”之策。在危及生命的原发病（伤）处理上，若有重大失误或遗漏，就会造成极严重后果，其它一切措施都会于事无补。如严重颅脑伤及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补或摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折整复固定等。

只要病灶危及生命，且只有手术才能化险为夷，就应该果断手术。没有条件，应创造条件尽快手术，必要时可边抗休克边手术。有时病情只有手术，才能扭转恶性循环，最根本解决问题。例如：阻塞性化脓性毛细胆管炎引发的严重感染性休克，仅靠补液扩容抗炎可能无济于事。但如果同时行胆总管切开、“T”管引流，就可能起死回生、转危为安。实例1：7月16日下午，外来工杨如军心脏刀刺伤，出血如注，面色苍白。2：15送急诊科，神志不清，呼吸42次/分，血压测不到，脉搏摸不清，四肢紫绀，奄奄一息。诊断明确，直送手术室！即使如此，入手术室时，心跳停止，瞳孔散大。立即气管插管、呼吸机支持，快速补液。手术医生来不及洗手，碘酒倒在手上戴双手套就开胸，按压心脏，经8分钟心脏复跳，瞳孔缩小！但鲜血直冒，心率180次/分，心律失常，立即缝扎出血口，经4小时抢救，血压↑到100mmHg/70mmHg，心率↓至130次/分→110次/分，律齐，少有失常，SaO2保持≥95%，瞳孔回缩到正常，尿量1500ml，抢救成功！

二、如果同时出现“颅脑伤并脑疝、四肢骨干骨折”，只要四肢创面没有活动性大出血，就应优先处理颅脑伤，去骨瓣减压、血肿清除，待伤情稳定后再处理骨科情况。胸部外伤，80%伤员只需胸腔闭式引流，只有胸腔内大出血得不到控制，或有气管断裂时才考虑开胸手术。如果颅脑伤不重，而其它创面非常严重，则应拣危胁性最大的创面进行有效清创止血处理。

三、协调好特殊检查和第一时间抢救的关系伤后第一时间内要不要做特殊检查？是个经常遇到的回避不了的问题。一般来说，先进的技术设备确可提供翔实的资料，在严重度判断和治疗方向上极有指导意义。另一方面，伤后60分钟的处置是决定伤员生命的“黄金时段”，尤其严重多发伤。具体如何操作，一看伤情严重性，是否具备检查的可能性？二看检查的必要性，对诊疗到底有多大意义？如果诊断不明确，特检对明确诊断十分必要又刻不容缓，伤情暂时允许搬运伤员就近检查，这个风险值得冒。但应充分做好急救准备和监测、确保生命安全前提下，并征得家属同意，迅速完成检查；如果伤情极端危险，频临死亡，不允许搬动，则特检要慎重，不要轻易冒这个险；如果伤情稳定，特殊检查并非十分必要，仅仅是为了提高诊断率，以防误诊漏诊，排除其它可能，则特检坚决不做。切忌把时间花费在繁琐的可做可不做的检查上，浪费伤后宝贵抢救时间，特别是搬动伤员到没有抢救设备的特殊场合。

实例2：84岁老太太，车祸后“头皮广泛撕脱”，伤口出血不止。神清，有意识保护腹前钱包。头部伤口简单包扎，因担心漏诊，故做全身CT和胸腹B超。检查途中头部敷料脱落，出血如注，未予处理。1小时后全部检查完毕，老人血压70/60mmHg，脉搏细弱无力，鲜血浸透枕头。入ICU时，重度休克，伤口不再出血，虽快速补液无效果，不久，失血性休克而死。失误何在？教训和思考！！

一、具有活动性出血伤员，应优先清创缝合，彻底止血，确保没有大的出血。而此病人特检过程中，头部绷带脱落没有再包扎，继续出血。应该知道，高龄伤员，动脉硬化，伤口自凝功能差，机体代偿能力弱，经不起体液的重大丢失。尤其值得注意的是失血量≧3000ml以上，无论再输血多少血或凝血因子，极易发生凝血机制障碍，这已被外科和急诊医生多次证实！（为什么？）

二、对有无脑实质损伤、有无腹腔脏器损伤心中无数，缺乏准确判断。只是为了保险起间，就轻率给伤员做既费时、又无必要的特殊检查，耽误了宝贵的治疗时间。教训不谓不深！四、遇到对肢体器官“取舍留弃”选择时，必须坚持“救命第一，保存器官肢体第二，维护功能第三”原则，必要时可丢车保帅。因为人的生命任何时候都是第一位的！这在地震伤、坍塌挤压伤处理中常见。出于种种考虑，为保存已重残肢体，一拖再拖，结果，残肢成为严重感染源和致死原因，因小失大，祸及全身。实例3：一车祸伤员，明确为“严重颅脑开放性损伤、右眼毁损性损伤、右侧多处肋骨骨折合并血胸，右髂骨翼骨折、创伤失血性休克。”请问：如何处理？重点是什么？治疗经过：相关学科主任均参加抢救。首先，胸科用15分钟行右胸部置管引流，引出1500ml血水。其次，神经外科用150分钟行颅脑伤清创、缝合硬脑膜，复位粉碎骨瓣，置管引流。接着，骨科和眼科同台处理，骨科用40分钟上了根长螺丝钉固定髂骨翼。眼科考虑伤者像貌，用了105分钟清创、复位大部掉落的眼球、缝合创面。据麻醉单记录：4台手术共用4个半小时。结果：术后第一天昏迷加深，左眼瞳孔散大到边，血压高，脉搏洪大有力、缓慢，骨窗张力高，无脑波动。第二天，自主呼吸消失，一切反射消失，血压下降，脉搏增快，靠多巴胺、阿拉明维持，呈脑干功能衰竭状。第三天，无尿，血压下降，加大血管活性药用量。第四天，呼吸循环衰竭死亡。

案例点评：表扬胸外科，简捷明快（15分钟），改善呼吸，增大潮气量，处理得当有效，为其它学科下步处理打好基础。骨科，处理纯属多此一举。生死未卜，做此何益，添乱，浪费时间，批评。眼科：弄巧成拙，乱弹琴！能否保住命还很难说，整什么容！如果去世了，“皮将不存，毛将焉附？”如果存活，安个义眼也可以。结果，延长了麻醉时间，加重了经济负担和生理创伤。严肃批评！神经外科：有严重失误。本应彻底清创、清除失活的毁损组织、最大限度降低颅压，保存生命才是硬道理！不应该复位骨瓣，更不应该严密缝合硬脑膜。结果，脑水肿高峰时，受压的脑组织一点松解的余地也没有，不发生脑疝才怪。神经外科应是严肃批评！

五、如果同时出现两个具相同危险、而治疗上又相互矛盾的病变时。应权衡利弊、对比选择、以最小代价取得最好结果。例如：脑科大手术后并失血性休克。脑肿胀脑水肿和失血性休克都可致命。处理：必须补液扩容抗休克，改善微循环，这此基础上，适度脱水，降低颅压，入量>出量；随休克改善逐步转为入量=出量，再根据病情，演化为入量<出量，情况稳定后，再转为出入平衡。汶川地震中，一伤员废墟掩埋150小时，营救长达56小时。探洞底部只有1平方米，极其狭窄，华西医大骨科医师就地进行高位截肢手术，手术进行近2个小时。

到达部队医院，断肢再行截肢术。另一女孩，被掩埋70小时，搜索发现后，即送水送食，但左下肢被卡住，立即行现场肢体斩断术，女孩获救。

其六，遇有伤（病）情极严重而伤员体质又极度衰弱时，处理病灶（创面），必须根据病人（伤员）实际承受能力，把风险降到最低程度，不要求一步到位。容易犯的错误就是处理时，在良好愿望下，容易采取“分组实施，联合作战，齐头迸进”的作法，很少顾及伤员整体情况。结果常常事与愿违，效果不佳。我们强调的就是要根据伤情严重度、休克状态、应激反应、酸中毒程度、凝血功能、伤员对手术的承受力，实施伤员所能接受的、最简单的、并且是急待解决的手术。要因人而宜，因病而宜，决不做超出伤员承受力以外的事，不扩大治疗，把损伤的不良影响减少到最低程度。对损伤特别重又特别衰竭的伤员，第一时间内只做1小时内可完成的简单手术，如钳夹止血、夹闭破损肠管，减少污染，

对弥漫性渗血创面填塞纱布、包裹；有出血倾向者输入凝血因子，改善凝血功能；低温者复温，恢复和提高机体的应激机能，创造条件接受必要的治疗。原则上不提倡两台大手术同时进行，“同时进行”意味着伤员必须在同一时间内接受双重打击、付出双倍的出血和失液，手术设计可能完美无缺，手术技巧可能无懈可击，

但伤员常因难以承受的打击和内环境的巨大改变而死亡。原则上也不做确定性手术，如肠管吻合、器官修复、器官移植、矫形手术。因这势必耽误宝贵的抢救时间，增加死亡率。因为人是个有机体，在脏器损伤中，造成的连锁反应的严重后果，绝对不是1+1=2的算术效应，而是倍增的几何效应。

黎介寿院士说二、“两个基本点”：确保充分合理氧供；补液扩容、改善微循环；

（一）确保呼吸道通畅，充分氧供。危重病人治疗措施中，首先就是确保病人合理氧供。如果严重缺氧，就会直接影响疗效和预后。氧供的重要性怎么强调都不过份。因为脑组织虽然仅占体重2%，但血供却占心输出量的15%，

耗氧占全身20%～25%，脑内能源贮存量很小，脑能量的95%靠有氧代谢，只有2~6%为无氧代谢提供。一旦缺氧，后果极为严重。如何观察有无缺氧？如果病人安静，呼吸频率在10~25次/分，在FiO20.21条件下，SaO2＞95%，就认为暂无缺氧。如果有缺氧，呼吸频率就会↑，SaO2＜90%。另外可用氧合指数来测评：氧分压/吸入氧浓度，若＞300mmHg,即认为暂时无缺氧情况。

缺氧常见三种情况：（一）中枢性呼吸障碍：如严重脑干损伤，脑干出血，脑死亡状态，没有中枢性神经传出。（二）周围性呼吸障碍：又分二种情况：1、换气性呼吸障碍（氧弥散障碍）：指气体交换受损。常见急性左心衰、肺瘀血，急性肺损伤，ARDS，肺部严重感染，溺水，肺泡和肺间质疾病，肺癌，肺栓塞等。

2、通气性呼吸障碍：又可分：阻塞性和限制性。（1）阻塞性通气障碍，指气道口狭窄、阻力增高而引起通气受限，如哮喘，呕吐物、异物堵塞气道，拔管后喉头水肿，痰液堵塞，气道痉挛狭窄。（2）限制性通气障碍，指肺容量↓或胸廓受限等，如血气胸、胸腹水、腹腔间室综合症，腹内压增高、膈肌上抬、潮气量下降，肺肿瘤等。有时阻塞性和限制性呼吸障碍同时存在。增加治疗难度。

还有部分属通气/血流之比失调，正常V／0为4L/5L=0.8。通气/血流之比＞0.8，说明肺血流不足，如肺梗塞、肺毛细血管床↓。V／0

＜0.8，说明肺不张，血流过肺没有充分氧合，如ARDS、单肺通气等。

治疗：根据DO2=1.39×Hb×CO×SaO2(氧输送=1.39×血色素×心排出量×动脉血氧饱和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫，即通过有效止血和输血提高Hb；通过保持良好输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力，应用血管活性药舒张血管降低后负荷、提高心排血量；通过改善肺的通气、氧合环境提高SaO2，确保SaO2>90%以上。如果面罩给氧不能改善氧供，则果断行气管插管或气管切开上呼吸机支持。

（二）补液扩容、改变微循环。补液扩容是治疗中最重要最基本的手段之一，体液严重不足会直接造成一切生命活动的停止！要解决：补什么？补多少？怎么补的问题？即补液的“质”、“量”和“速度”。补什么？有晶体和胶体液两种。常用晶体液为生理盐水和乳酸林格液。扩容效果显著，立竿见影，但持续时间有限。若大量补入，可引起血浆蛋白稀释及胶体渗透压下降，组织水肿，且不携氧，不能取代血液和胶体。胶体液：最常用有羟乙基淀粉(HES)和白蛋白。HES是人工合成胶体液，输注1L能扩容700—1000mL，维持扩容时间较长。可减少入液总量，对维持胶体渗透压、防止组织水肿、稳定内环境有意义。目前，提倡晶体与胶体液组合搭配。补多少？取决脱水程度、血流动力学状态，心肺肾功能，微循环现状及对液体复苏的反应。重度休克，15～30分钟可输入1000～2000ml平衡液，入量为估计丢失量的3倍。理由：容量血管扩张，动静脉短路开放，毛细血管通透性增加，血液在微循环中淤积，损伤区存在血液和体液的滞留，使有效循环血量锐减。输入液体中有2/3没有加入有效循环里而是进入第三间隙。推荐“休克指数”公式估计失液量和指导补液。休克指数S=脉搏（次/min）/收缩压（mmHg）。成年男性休克指数S正常值为0.54±0.021；S＜1，失液量约＜血容量的1/4，即＜1000ml；S=1，即脉搏和收缩压在数值上一致，失液量占血容量1/4~1/3，即1000ml~1500ml；S=2，失液体>血容量的1/3，即>2000ml；S>2或血压为0，失液体>血容量1/2，即超2500~3000ml。

一般来说，休克指数越大，丢失体液越多，休克也越严重，补液的量和速度也相应加大。在有大批伤员突然出现情况下，休克指数1可作为优选伤员的一个指标。>1者优先择治，休克指数越大越优先。休克指数S也反映了补液的效果和体液余欠状态。如创伤失血性休克，如止血及时，补液迅速，S几小时内可从2↓到0.5左右。若S迟缓不降，提示可能入量不足，也可能与疼痛、紧张、躁动、心泵功能不全有关。强调两点：1、出血创面尚未得到有效处理前，或者说伤后仍存在明显活动性出血，当务之急是尽快实施手术制止出血，最大限度缩短受伤与手术间的时间。多项研究表明，待术时间能明显改善预后，最大限度提高存活率。大样本回顾分析：在手术室死亡的创伤失血伤员主因是延迟入室（来的太晚）。

2、在未得到有效的手术处理之前，不主张通过大量补液提高血压来达到救治目的，而是将血压控制在可允许性低血压状态，即维持MAP在40-50mmHg（约78~108mmHg/46~60mmHg）较妥当。时间不能过久，以90min内为限！千万记住：尽快通过手术干预处理出血灶是治疗创伤失血性休克最最根本措施！！理由：在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，降低机体凝血机能，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送。如果消除了出血灶，只因补液不足而使休克不能纠正，在心肺功能允许下，可将一日补液总量分摊在若干小时均匀输入，然后根据血压、脉率、脉压差、末梢循环状态、皮肤色泽、湿度、皮温、尿量、中心静脉压等指标再做调整。掌握好一日总量和控制好补液速度就可避免医源性肺水肿。怎么补？由于病情不同，病人个体差异，脏器损害严重度不同，很难用一个公式涵盖所有这一切。要根据病人年龄、体重、心肺脑肾功能、病灶性质和程度、伤情种类、应激状态、休克指数、病程阶段、脱水情况、CVP等综合考虑，具体问题具体分析。提供几个有意义参考指标：体重（W）：意味着机体对液体容纳的能力。体重不同，补液总量或速度上都应有不同体现。体重每增减5kg,补液量应增减10%。心功能（C）：示心脏对液体的容纳和排出能力。心功能愈差，心脏容纳和排血能力愈低，补液过多过快，势必引起肺水肿肺淤血，影响氧的弥散和输送。

年龄（A）：越高龄或越幼小，机体自我调节能力越不健全，调节补液速度时必须把年龄因素考虑进去，特别70岁以上老人和15岁以下儿童。中心静脉压（CVP）正常值为8—12cmH2O。它反映右心房前压和回心血流量，是测评右心前负荷的指标。若CVP＜3cmH2O，血压低，示血容量不足，应扩容补液。若CVP>12cmH2O，示液体已足或心功能减退，排血不力，应限液减速、甚至利尿。病种因素：病种不同，补液的量和速度应有区别。四肢伤失血性休克，补液量可适当多些快些。而颅肿瘤、肺炎、肾脏功能不全等，输液不仅不能多、不能快，而且入量≤出量。病情阶段：同为创伤性休克，早期补液量可适当大些、速度可快些。但在休克纠正后，应激状态得到改善，组织间水分回到血管，心脏负担加重，补液速度不仅应慢下来，而且总入量应≤出量。液体疗法上的三点共识：一、一定要维持足够的血容量，保持血流动力学稳定是复苏中第一要务。二、人工胶体的使用是当前液体复苏的主流，在相当程度上可以取代天然胶体。三、目前主张晶、胶体联合使用。晶体为复苏首选液体，随后加用胶体。晶体：胶体=2：1或1：1适用创伤失血性休克的补液速度调节公式：补液速度V（ml/h）=调节值R+定值100ml/h。调节值R根据休克指数S的变化来确定：当0.5<S<1时，R=10Sml/h；当S=1时，R=100Sml/h；当1<S<2时，R=200Sml/h；当S>2时，R=200S2ml/h。计算方法：将S换算成R值代入公式V=R+100ml/h即可。例如：S=1.5,V=R+100ml/h=200Sml/h+100ml/h=300ml/h+100ml/h=400ml/h。

三、“三个环节”：适度调温，纠正酸中毒，纠正凝血功能障碍。

（一）适度调温降温，是一项重要的治疗措施。适度降温确可降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复。但是，降温须适度，不是越低越好。颅内温度维持在340C左右，周身体温350C-370C为宜。

如果体温≯37.5

0C，就不必刻意降温，体温越接近正常越合理。超低温对机体有严重损害，可增加病人大出血，使心律失常↑，机体免疫功能↓，病死率↑，体温每↓1~30C，切口感染率↑2~3倍。低温对凝血因子活性的影响

（二）纠正酸中毒最常见的是代谢性酸中毒，呼吸性酸中毒及混合复杂性酸硷失衡。代谢性酸中毒：在低容量休克、严重创伤、感染性休克、脓毒症、心肺复苏中最常见。机制：失血失液过多，血压低，微循环障碍，组织缺血缺氧，无氧代谢增强，乳酸增多而产生代酸。严重代酸对机体伤害十分严重，是危重病人早期死亡的三大原因之一。特别是pH<7.10时，对心肌和血管平滑肌、肾功能有抑制作用，严重影响细胞代谢，使其处停滞状态。处理：加大补液量和加快补液速度，改善微循环，减少无氧代谢，提高组织灌注，减少乳酸生成。如果PH≤7.20，应补5%碳酸氢钠。如果PH≮7.25，就无需补碱，仅靠快速补液就可纠酸。过度补碱对病人弊大利小，最好呈“略酸勿碱”状态，即PH7.30~7.35。时间<24h为限，过久，适得其反。理由：1、过量的NaHCO3与机体中的乳酸中和产生大量的CO2→进入脑血管→扩张血管→颅内压↑→脑灌注压↓→不利于脑复苏。2、NaHCO3释放的Na+→脑细胞内→脑组织晶体渗透压↑→加重脑水肿。3、过量应用→PH↑→周围硷性环境→氧离曲线左移→氧合血红蛋白分离↓→氧的释放↓。呼吸性酸中毒。发生率次于代谢性酸中毒。病因：凡有通气性呼吸障碍的病人都可并发呼吸性酸中毒。危害：严重时引起重度缺氧性损害，特别是脑心肾肠受损，严重高碳血症可引起CO2麻醉，脑血管意外致中枢性呼吸抑制；通气障碍导致低氧血症可引起急性缺氧性损害，特别是脑心肾肠受损。处理：寻找和解决引起呼酸的原因。血气胸者行胸腔闭式引流；痰块结痂阻塞气道者及时吸出痰块；气道痉挛者解痉平喘；下颌骨折错位堵塞气道者行气管切开或插管疏通气道，随后骨折复位；腹腔间室综合症者行腹腔减压；同时，使用呼吸兴奋剂，应用呼吸机加强通气，提高呼吸频率，将过多的CO2排出。（三）纠正凝血功能障碍。

1、病因分血源性和非血源性的。

血源性：凝血因子缺如减少，DIC，血友病，血小扳数量↓质量缺陷（纤维蛋白凝集困难）。血小板↓常见骨髓生成抑制、消耗过度或被破坏，或大量红细胞输入，血小板稀释性减少。

血小板减少不仅引起凝血功能障碍，而且可反映病情的严重程度和预后。

非血源性的：酸中毒，超低温和诸多疾病。酸中毒对凝血功能影响：当pH<7.10时的酸血症，可严重伤害血小板功能、降低凝血因子的活性，影响纤维蛋白的合成，使凝血障碍发生率↑↑。如果PH从7.4↓→7.0，那么对凝血功能有特效的rFVⅡa（重组七因子）活性↓>90%。若PH<7.2，即使应用了rFVⅡa，也难以制止出血。诸多疾病对凝血功能影响：肝功能衰竭（如酒精性肝硬化、重症肝炎、急性肝坏死），尿毒症，严重感染，脓毒血症时，细菌释放的内毒素可引起血小板滞留在毛细血管循环中。不论革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、立克次体均可对血小板直接产生毒性作用。

艾滋病可引发出血。酒精、氯霉素可抑制骨髓造血功能、致血小板减少。阿斯匹林可影响凝血机制。法华令可影响维生素K的依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性。肝素可增加凝血酶和其它凝血因子的抑制作用。激素也可促进出血。重度营养不良（恶液质），疾病极危重阶段（MODS）均可构成出血的基础。2、治疗从三个方面着手：（1）血液系统本身。如血友病，输入机体缺乏的凝血因子Ⅷ或Ⅸ（冷沉淀）。对过量使用抗凝血剂者可输入血浆或FFP（新鲜冰冻血浆），维生素K10~15mg/d。对稀释性凝血病可给1单位FFP+血小板，或10单位PRBC（浓缩红细胞）+12单位血小板。（2）非血源性对肝素用量过度者给硫酸鱼精蛋白（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100单位肝素）。超过10天的库血，其中功能性血小板、Ⅷ、Ⅴ因子已耗竭贻尽，无助纠正出血。尤其当出血量>3000ml时，机体中各种凝血因子大部消耗，再输入大量库血很难纠正出血。肝脏除Ⅷ因子外，可合成其它所有凝血因子，故肝衰的一个致命结果是出血。所以在危重病人治疗中，护肝是“固本之策”。对肝病出血者可给FFP10~15ml/kg，1次/6h，必要时输注血小板。DIC主因若属脓毒血症的，要清除病灶，强有力抗炎。若属产科羊水栓塞者可切除子宫，从源头上阻断DIC的发生并补充血液成份。（3）对症治疗（缺什么补什么）。必要时外科介入。四、“四个平衡”：体液平衡，电解质平衡、酸硷平衡和渗透压平衡；

（一）体液平衡

临床上，掌握体液平衡至关重要。常见两种倾向：体液过多，体液过少。体液过多即入量>出量，超过机体承受能力，出现肺水肿、脑水肿，中心静脉压大，全身水肿，稀释性低蛋白血症，直接影响氧弥散。处理：1、利用西地兰或多巴胺强心；2、限液利尿，使出量>入量。先输胶体如白蛋白，706代血浆或高渗盐提高渗透压把水吸入血管，再用速尿或甘露醇利水，效果好。体液过少。原因：丢失过大，创伤多见；液体重新分布，外渗到组织间隙，或体液滞留微循环，不参加有效循环，感染性和过敏性休克时多见；补液不足、入不敷出；发热，体表和呼吸道过度丢失。后果：有效循环量锐减，组织低灌注、血供氧供↓，有氧代谢受阻，无氧酵解↑，三磷酸腺苷↓，乳酸显著↑↑，严重代酸、再灌注损伤及内毒素易位，最终导致MODS。处理：见体液疗法部分。（二）电解质平衡最常见高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症。高钾血症原因：输钾过多，或肾功能不全、排钾受阻。值得警惕的是地震伤，伤员长时间被压，伤肢软组织广泛挫灭，一旦获释，坏死组织瞬间释放大量钾盐，引起致命性高血钾症。预防：受压肢体获释即刻加压包扎（尤其下肢），不使带有高钾离子的残血瞬间回到大循环，减少高血钾症风险，同时避免大量体液灌注残肢，造成全身体液的重新分配。与此同时，快速大量补液，避免重要脏器的严重缺血。低钾血症原因：颅脑外伤或手术后，大量脱水降颅压，排钾过多，补钾不力；腹部伤（术）后肠瘘，大量钾含肠液外漏；危重阶段，忙于抢救，疏于对电解质的补充和监控。后果：持久低钾血症，血钾<2.5mmol/L，可引起心脏传导阻滞和节律异常，心肌麻痹。预防：增强电解质监控，关注变化。如无肠道使用禁忌征，最好通过胃管或进食补钾。高钠血症原因：脑外伤后，强力脱水利尿，脱水>排钠，导致高钠血症；摄水不够；饮用大量高盐食物，如咸鱼，海鲜。治疗：输入5%葡萄糖或低渗盐（0.45%NaCl溶液）；饮用温开水。低钠血症原因：排钠>排水，低渗性脱水；持续胃肠道减压，大量胃肠液丢失。治疗：清除病因；补充高渗盐液。（三）酸硷平衡见前面相关章节（四）渗透压失衡

血浆渗透压=2×血钠+血糖/18+BUN/2.8，正常值：280~320mOsm/L。维持血浆渗透压至关重要。与渗透压相关因素有钠离子浓度、尿素氮浓度及血糖浓度。当排钠>排水时，血清就呈低钠状态，钠离子浓度<135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L；当排水>排钠时，血清就呈高钠状态，钠离子浓度>150mmol/L，血浆渗透压>310mOsm/L。

值得一提的是治疗非酮性高渗性糖尿病昏迷时，降糖不可操之过急，需循序渐进，缓缓而行。血糖降得太低太快，就容易形成细胞外低渗、细胞内高渗的显著渗透压梯度，大量水份就会由低渗的细胞外→高渗的细胞内，造成细胞内水肿，恶化病情。五、“五个要点”：抗感染，血管活性药应用，调节血糖，营养支持，激素应用。

（一）抗感染注意15条：1、危重病人，因免疫力下降和其它诸多因素的干扰，合并感染司空见惯，预防和治疗感染顺理成章。2、因抗生素的广泛使用，包括不合理的扩大治疗，要想在治疗过程中轻而易举找到致病菌，并非易事，有近半数病例血培养阴性，缺少细菌学依据。

原因：致病菌已被消灭；内毒素血症；培养不达标或方法不当；病灶深在隐匿，难取到病菌；属非细菌性感染等。即使这样，仍然要利用现代仪器耐心寻找新的致病菌，不清除感染灶，治疗很难成功。3、应当明白，感染是危重病的重要成因或者说导致了病情的加重，危重病人也特别容易引发感染。但感染并非是危重病唯一的原因，有部分危重病是非感染性的。如果确无感染证据，就要停用抗生素，治疗上并非多多益善。4、一般感染抗生素应用可阶梯式，即抗生素根据病情发展逐步升级。但对脓毒血症、感染性休克病人，可以、也必须重拳出击，将高档抗生素一步到位、把致病菌消灭。因为病情的严重度不会给我们逐步升级的时间和空间。对极严重感染可首选泰能，它具有减少内毒素释放的特点。5、应用抗生素应熟悉五性：抗生素针对性和时效性，即对哪些致病菌敏感？敏感度？何时减效或失效？安全性，遏制其毒副作用和不良反应，扬长避短，提高效价。经济性，力求价廉效佳。便捷性，使用方便病人。6、应用抗生素前须对痰、脓、血、引流液、分泌液做细菌培养，不断追踪结果，做到对菌谱变化心中有数，这是获得病源学证据的前提。7、入院即有的感染可能为社区感染，即革兰氏阳性球菌为主，入院三天后才发生的感染，则以革兰氏阴性杆菌为主。8、在应用抗生素48－72h后，要根据菌谱变化和临床反应做调整，根据药敏，在1h内静注针对性抗生素，有的放矢，“敌变我变”，变经验性治疗为目标性治疗，把广谱抗生素转为窄谱抗生素。9、下列情况可预防性用药

（1）一类清洁手术，不用；（2）界乎清洁污染间手术：如口咽部大手术、经阴道的子宫切除术、经直肠的前列腺手术，有引起感染可能，要用；（3）污染手术、术中、术后都要用；（4）范围大、时间长、污染机会增加的手术，要用；（5）涉及重要脏器的手术，如颅脑、心脏、眼内手术，一旦感染，后果严重，要用；（6）异物植入，如人工瓣膜植入、心脏起博置入、人工关节置换术；（7）高齡或免疫功能缺陷者手术，要用。10、如果单一药物不能控制感染，则联合用药。应选择有协同或相加作用的抗菌素组合，多数二联，一般不用三联或三联以上，极危重者例外。

11、除静脉给药外，可多途径给药，如病灶腔、引流管、椎管内等。

12、八种情况下要警惕真菌感染：①有免疫性疾病者，如白血病、恶性肿瘤、AIDS；

②器官或骨髓移植；③长期使用激素、放疗、化疗和免疫抑制剂者；④长期置管，如深静脉管、导尿管、引流管、气管插管；

⑤年迈体弱久病卧床者、APACHEⅡ高积分者、MODS、烧伤、糖尿病酮症酸中毒者。⑥血滤血透者；

⑦长期使用广谱抗菌素者；

⑧长期禁食及行TPN者。12、有的感染仅靠抗生素无济于事，须与其它措施协同。一般来说，与有腔管无关的病变处理可不用抗生素，如甲状腺、疝囊切除、疝修补就不用抗生素。与有腔管相通病灶处理时不仅要用抗生素，而且须外科干预。

13、有的感染仅靠抗生素效果欠佳，须与其它措施协同。例如，脑脓肿、肺脓肿若不外科清除或引流脓肿，仅靠抗生素也难以奏效。14、尽量减少导管相关性感染的机会，如深静脉导管，不是必需时则不一定放置，能不用时尽量不用。一旦怀疑有导管相关性感染应及早拔管，留取标本做细菌学追踪。15、加强口腔护理，一些条件致病菌如念珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等在机体抵抗力下降时就会引发感染性疾病。（二）血管活性药的应用，这是危重病人抢救的基本功。不合理应用常见以下情况：（1）不知道升压药随着浓度改变会产生不同的效应。如多巴胺：3~5μg/kg.min，可扩冠、扩张肠系膜血管、扩张肾血管；6~15μg/kg.min，可收缩心肌力；>15~20μg/kg.min，则起包括肾血管在内的全身血管的收缩作用。尤其在急诊科遇有休克伤员，只知道一味使用升压药，而不知道用药的效应会随浓度变化而改变。（2）不清楚迅速扩容补液是使用升压药的前提，就是说应用血管活性药前一定要扩容补液，而不是只是一味提高升压药浓度！（3）不明白持久使用高浓度升压药会产生医源性脏器损害，特别是肾脏。在血容量得到有效的补充、休克纠正后，就应将高浓度升压药逐步降下来，最后达到完全不用升压药，仅靠少量补液就可以维持正常血压的目的。

（4）不了解血管活性药物最合理的用法应有“有张有弛”，即在使用升压药取得显效后要不失时机地使用血管扩张药，如654-2等，改善微循环，纠正酸中毒。即利用血管收缩药提升血压，利用血管扩张药增加组织灌流，取长补短，相得益彰。（5）不懂得在紧要关头要果断使用高浓度升压药，迅速将血压提升到能维持脏器灌注的最低水平。换言之，经补液抗休克病人若MAP<60mmHg，就应果断使用去甲肾上腺素、多巴胺等，确保脏器的最低灌注，逆转组织缺血。

与此同时，快速补液扩容，改善微循环，纠正酸中毒。这是抗休克和血管活性药物的应用大法。必须指出，血管活性药物的应用是种应激临时措施，最基本最根本的仍然是补液扩容和酸碱失衡的纠正。（三）调节血糖应该明确：长期高糖血症和突发性低血糖都会对机体造成严重损害。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮性高血糖昏迷是最严重的代谢紊乱，是危及生命的并发症。低糖血症由于减弱或中断了能量供应，脑组织即刻就会出现功能抑制。同时，由于供糖不足，调动了游离脂肪酸和甘油三酯作为热源的补充，因为这两者是酮体前体，故极易造成高酮血症，故必须对血糖进行动态监测。

应激状态时，病人若确需输糖，应掌握其浓度和速度，同时应使用微量注射泵注入胰岛素，控制血糖在9.00~11.10mmol/L，不必按正常值来要求。对于昏迷病人只有明确有低糖血症时才能注入高渗糖，防止高渗性非酮性高血糖昏迷发生。（四）营养支持重要性不言而喻，营养不良肯定行不通，营养过度对治疗也非益事。在营养支持上易出现二种偏差。

1、肠道外营养(PN)使用过早。即在病程早期抢救阶段，如心肺脑复苏仍在继续，休克状态尚未纠正、酸碱失衡依然严重、水电解质尚存紊乱，急性呼衰迫待解决，抗感染急需加强，就迫不及待上PN。结果，忙中添乱，营养支持很难奏效，加重了脏器负担，使病情恶化。对危重病人来说，实施营养支持最佳时间应在应激高峰过后，即起病或受伤后48小时、病情相对稳定后再开始，早者有害无益。

2、肠内营养(EN)使用过晚。指胃肠道功能已恢复或者说肠功能本来就完好无损，但EN迟迟不上。结果：紊乱的电解质难以纠正，胃肠粘膜萎缩，防御屏障减弱，细菌移位，毒素重吸引，肠源性感染增多。在内环境的协调上，TPN补充很难周全合理，常常顾此失彼，而应用EN就很少发生。如何合理营养支持？如果没有EN禁忌证，就应优先选用EN。它更合理，更经济，更方便，更快捷，更安全，并发症最少，感染率低，住院时间缩短，住院费用少。循证医学表明，外科重症病人80%是可完全耐受EN的，10%可接受PN+EN的混合形式，只有10％的病人才是TPN的绝对适应证。（五）激素应用原则：有的放矢，扬长避短，发挥优势、减少副作用。两种方式：（冲击疗法）极危重期，大剂量冲击治疗，3~5天即停，可缓和减少机体对严重损害的不良反应，提高机体的适应性和生存率。（常规治疗）对一些特殊疾病，如红斑狼疮、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下可针对性小量长期施用，效佳。因易发出血，扩大感染，故应用时要慎重。

“治疗学新理念”可归纳为一个中心：寻找和处理危及生命的原发伤为中心二个基本点：补液扩容抗休克和合理充分的氧供三个环节：合理调温，改善凝血功能，纠正酸中毒四个平衡：液体平衡，电解质平衡，酸硷平衡和渗透压平衡五个要点：预防感染，血管活性药物的应用，调节血糖，营养支持，激素，谢谢各位！

强化节能减排实现绿色发展内容览要节能减排，世界正在行动为什么要节能减排什么是节能减排节能减排，我们正在行动0502010403目录CONTENTS一、什么是节能减排

在《中华人民共和国节约能源法》中定义的节能减排，是指加强用能管理，采取技术上可行、经济上合理以及环境和社会可以承受的措施，从能源生产到消费的各个环节，降低消耗、减少损失和污染物排放、制止浪费，有效、合理地利用能源。从具体意义上说，节能，就是降低各种类型的能源品消耗；减排，就是减少各种污染物和温室气体的排放，以最大限度地避免污染我们赖以生存的环境。二、为什么要节能减排1、节能减排是缓解能源危机的有效手段

当下，能源危机迫在眉睫，国外有关机构的统计结果显示：2010年中国的能源消耗超过美国，成为全球第一。2011年2月底，中国能源研究会公布最新统计数据显示，2010年我国一次能源消费量为32.5亿吨标准煤，同比增长6%，超过美国成为全球第一能源消费大国。统计数据称，2010年中国一次能源消费量为24.32亿吨油当量，同比增长11.2%，占世界能源消费总量的20.3%。美国一次能源消费量为22.86亿吨油当量，同比增长3.7%，占世界能源消费总量的19.0%。

根据全球已探明传统能源储量测算，按照当前能源消耗增长速度，传统的石化燃料（煤、石油、天然气）已经不够人类再使用一百年。目前新能源的开发利用方兴未艾，2010年全球有23%的能源需求来自再生能源，其中13%为传统的生物能，多半用于热能（例如烧柴），5.2%是来自水力，来自新的可再生能源（小于20MW的水力，现代的生物质能，风能，太阳，地热等）则只有4.7%。在再生能源发电方面，全球来自水力的占16%，来自新的再生能源者占5%。如果我们不对现有能源和资源节约使用，按照目前情况持续下去，有可能百年之后，人类将会部分进入一个“新石器时代”。2节能减排是保护自然生态环境的强力武器

这就是我们美丽的太阳系概念图从太空中拍摄到的蔚蓝色的精灵——地球如诗如画的乡间美景，逸趣横生的劳动生活！

这几乎就是我们每个人为之向往的家园！

然而我们目前不得不面对的却是自然生态环境的日益恶化！

“温室气体大量排放，发生温室效应，造成全球变暖，这已是不争的事实！”目前，在各种温室气体中，二氧化碳对温室效应的影响约占50%，而大气中的二氧化碳有70%是燃烧石化燃料排放的。我们可以了解到冰川融化、海平面上升、干旱蔓延、农作物生产力下降、动植物行为发生变异等气候变化带来的影响。我国最近两年干旱频发，有相当部分原因是受到全球气候变化问题的影响，而这也是我们目前面临的最复杂、最严峻的挑战之一。长江江西九江段裸露出来的江滩湘江长沙橘子洲以西河床（2009年）江西赣江南昌段裸露的桥墩（2009年）温室效应导致气候变化，打破降雨平衡，旱涝频发洪水泛滥——当大自然露出锋利的爪牙，

我们才发现自己原来是如此脆弱，不堪一击！温室效应导致冰川融化

北极熊等极地生命形态遭遇严重的生存危机受世界气候变化影响，曼谷遭遇洪水

温室效应导致的冰川融化还将造成海平面升高的后果，它将直接威胁到沿海国家以及30多个海岛国家的生存和发展。美国环保专家的预测更令人担忧，再过50年～70年，巴基斯坦国土的1/5、尼罗河三角洲的1/3以及印度洋上的整个马尔代夫共和国，都将因海平面升高而被淹没；东京、曼谷、上海、威尼斯、彼得堡和阿姆斯特丹等许多沿海城市也将完全或局部被淹没。

目前，在温室气体排放方面，我们国家正保持领先优势并有继续将其扩大的趋势！！！

马尔代夫倒计时：预计将于90年内被海水淹没。原因：全球变暖导致海平面上升.

马尔代夫是一个群岛国家，80%是珊瑚礁岛，全国最高的两座岛屿距离海平面只有2.4米。因此，它也是受到全球变暖影响最严重的国家.在过去一个世纪里，该国家海平面上升了约20厘米，根据联合国政府间气候变化问题研究小组的报告，2100年全球海平面有可能升高0.18米至0.59米。届时，马尔代夫将面临灭顶之灾。太平洋上的一颗美丽的翡翠——马尔代夫澄澈的碧蓝海水上徜徉着白云——这就是人间天堂婆娑的椰树，洁白的沙滩，舒适的躺椅

图瓦卢倒计时：预计将于未来50至100年消失。原因：气候变暖导致海平面上升.

这个由9座环形珊瑚岛群组成、平均海拔1.5米的小国家每逢二三月大潮期间，就会有30%的国土被海水淹没。近20年来，这些由珊瑚礁形成的海岛已被海水侵蚀得千疮百孔，土壤加速盐碱化，粮食和蔬菜已很难正常生长。事实上，图瓦卢人从2001年就已开始陆陆续续地告别自己的国家，迁往美国、新西兰等国。澳大利亚大堡礁倒计时：20年消失原因：全球变暖和人为破坏大堡礁1981年被列入自然类世界遗产，支撑着规模巨大的旅游业。然而，自上世纪80年代以来，由于全球变暖导致海洋酸性增加以及人为破坏，珊瑚渐渐在人们的视线中消失。海洋学家查利·沃隆今年7月公布的一份报告指出，全球气候变暖将在短短20年时间内让大堡礁荡然无存。

美丽的澳大利亚大堡礁大堡礁色彩缤纷的美丽珊瑚礁和鱼群大堡礁的明星——与海葵共生的小丑鱼

南北极倒计时：50年消失原因：全球变暖导致冰帽融化温室效应造成全球气温升高已经使得两极冰帽开始融化，冰帽融化不仅直接冲击当地的生态环境，使现存的南北极生物面临灭绝，南北极也渐渐消亡。全球海平面上升，许多低洼地区的国家甚至会因此而被淹没。以上几个现实中正在慢慢被证实的例子，已经为我们敲响了最刺耳的警钟，如果我们再不及时采取强有力的措施，那么，后果将不堪设想。我们，需要尽可能为子孙后代留下一个相对较好的生存环境，这是我们每个人义不容辞的责任！【开普勒-22b】科学家用开普勒望远镜发现首颗适合居住星球美国航空航天局（NASA）12月5日宣布，该局通过开普勒太空望远镜项目证实了太阳系外第一颗类似地球的、可适合居住的行星。报道称，NASA表示，科学家们利用开普勒太空望远镜在距地球约600光年的一个恒星系统中新发现了一颗宜居行星。该行星被命名为“开普勒-22b”，半径约为地球半径的2.4倍，这是目前被证实的最接近地球形态的行星。目前，该行星的主要成分尚不清楚，绕恒星运行的周期约为290个地球日。这颗行星围绕运转的母恒星比太阳略小、略冷，但和太阳一样属于比较稳定、寿命比较长的恒星。因此，这也是首次在与太阳系类似的恒星系统中发现宜居行星。最新发现的行星“不冷不热”，温度大约为22.2℃，正好适合人类居住。此外，这颗行星上还可能有液态水，而液态水被科学家视为生命存在的关键指标。据悉，相关研究成果将发表在美国《天体物理学》杂志上。各种水体污染继续加剧，“清流”变“浊流”超标排放造成河流的污染，导致大量鱼类死去，仍存活的鱼类体内也富集了数量不一的各类有害物质酸性气体超标排放导致酸雨形成酸雨频降导致严重污染

以下是全国酸雨分布示意图我国三大酸雨区包括(我国酸雨主要是：硫酸型）1.西南酸雨区：是仅次于华中酸雨区的降水污染严重区域。2.华中酸雨区：目前它已成为全国酸雨污染范围最大，中心强度最高的酸雨污染区。3.华东沿海酸雨区：它的污染强度低于华中、西南酸雨区。我国酸雨主要分布地区是长江以南的四川盆地、贵州、湖南、湖北、江西，以及沿海的福建、广东等省。在华北，很少观测到酸雨沉降，其原因可能是北方的降水量少，空气湿度低，土壤酸度低。然而值得注意的是北方如侯马、京津、丹东、图们等地区现在也出现了酸性降水。酸雨危害是多方面的，包括对人体健康、生态系统和建筑设施都有直接和潜在的危害。酸雨还可使农作物大幅度减产，特别是小麦，在酸雨影响下，可减产13%至34%。大豆、蔬菜也容易受酸雨危害，导致蛋白质含量和产量下降。酸雨对森林和其他植物危害也较大，常使森林和其他植物叶子枯黄、病虫害加重，最终造成大面积死亡。空气中的二氧化硫先与空气中的氧气反应生成三氧化硫，再与氢离子结合生成浓硫酸，浓硫酸再与水反应生成酸雨。酸雨具有腐蚀性，人体遇到酸雨很容易得皮肤癌。被酸雨毁坏的丛林，其危害超乎想象受到酸雨腐蚀影响的乐山大佛

长明灯、长流水等现象屡见不鲜，这些琐碎的细节造成了当今社会能源、资源的大量浪费。3节能减排是改善日常能源和各种资源浪费严重的有力措施长流水现象随处可见

在此，我想向各位在此通报我们各类资源占有率：我国水资源总量占世界水资源总量的7%，居第6位。但人均占有量仅有2400m3，为世界人均水量的1/4，居世界第119位，是全球13个贫水国之一;我国森林面积为15894．1万公顷，全国森林覆盖率达到16．55％，居世界首位，但人均森林蓄积量只有世界人均蓄积量的1／8;当前，我国天然气产量仅居世界第19位，占世界总产量的1%，消费量排名在世界第20位以后；消费量是世界总量的0.9%。节能减排对大至国家、小至个人都是很有意义的一件事情！

首先，国家在节能减排政策方面不断出台各种强制性政策，不断提高对各类企业节能减排组织机构与能力建设的要求；其次，中央和地方政府大幅度增加节能减排方面的财政预算,在税收、价格等方面有各种激励机制，激发企业节能减排的热情；再次，自主节能减排可以企业降低生产经营成本，具有非常直观的经济效益；最后，节能减排是衡量一个企业是不是一个有强烈社会责任意识的优秀企业的重要标准（即你所在的企业是否受人尊重）。4节能减排与企业的发展休戚相关

总之，种种事实向我们说明了节能减排工作的必要性和迫切性！！！而节能减排目标的实现，也涉及生产、生活、建设、流通和消费等各个环节，关系各行各业、社会各界和我们自己的切身利益，所以，在公在私，我们都要充分调动各方面参与这项工作的积极性，全社会动员，全民参与，实施节水、节油、节煤、节电、节地等等，使节能减排成为每个企业、每个社区、每个单位、每个学校、每个家庭、每个社会成员的自觉行动，这是非常必要的。三节能减排世界正在行动世界各国和各相关组织机构的行动计划1、各国从政策律例上为节能减排加大支持力度，很多国家都把节能减排纳入企业管理的一个强力约束指标。2、全球相关组织发起积极行动“地球1小时”是世界自然基金会向全球发出的一项倡议，呼吁个人、社区、企业和政府在每年3月份的最后一个星期六熄灯1小时，以此来激发人们对保护地球的责任感，以及对气候变化等环境问题的思考，表明对全球共同抵御气候变暖行动的支持。参加活动的法国巴黎艾菲尔铁塔灯光对比的图景英国积极响应“地球一小时”熄灯活动，图为伦敦的大本钟灯光明灭对照四节能减排我们正在行动1

.节能减排，国家在行动

在政策方面，国家财政十大措施支持新能源与节能减排：一是大力支持风电规模化发展，建立比较完善的风电产业体系；二是实施“金太阳”工程，加快启动国内光伏发电市场；三是开展节能与新能源汽车示范推广试点，鼓励北京、上海等13个城市在公交、出租等领域推广使用；四是加快实施十大重点节能工程，鼓励合同能源管理发展；五是加快淘汰落后产能，对经济欠发达地区淘汰电力、钢铁等13个行业落后产能给予奖励；

六是支持城镇污水管网建设，推进污水处理产业化发展；七是支持生态环境保护和污染治理，加大重点流域水污染治理，促进企业加强污染治理，加强农村环境保护，探索跨流域生态环境补偿机制；八是实施“节能产品惠民工程”，扩大节能环保产品使用和消费；九是支持发展循环经济，全面推行清洁生产；十是支持节能减排能力建设，建立完善能效标识制度，节能统计、报告和审计制度，加强环境监管能力建设。

出台十二五节能减排规划，作为十二五发展重要考核指标之一，计划在“十二五”期间，全国31个省市自治区被分为5类地区，每类地区确定一个节能指标，其单位GDP能耗降低率分为10%—18%。“十二五”期间和今年我国工业节能减排四大约束性指标：单位工业增加值能耗、二氧化碳排放量和用水量分别要比“十一五”末降低18%、18%以上和30%，工业固体废物综合利用率要提高到72%左右；今年这四项指标同比要分别降低4%、4%以上和7%左右以及提高2.2个百分点。十二五期间，SO2、COD排放总量要比“十一五”末分别减少10%和5%。

我国在节能减排各项相关体系构建上日益严密，约束力和影响力日益凸显！--节约型的生产体系、消费体系建设加快；--政策保障体系“三管齐下”，形成比较完善的节能政策保障体系（法律、行政、经济）；--技术支撑体系：节能技术创新的能力不断提高，节能产品层出不穷，节能成为一些企业“创品牌”的亮点；--监督管理体系：管理节能的部门和机构不断增多、级别不断提高，队伍不断壮大，能力不断提高：（首长负责、中央和地方成立新机构、新鲜血液）

为此，我国还专门制定并推广十大重点节能工程，它包括：节约和替代石油、燃煤工业锅炉（窑炉）改造、区域热电联产、余热余压利用、电机系统节能、能量系统优化、建筑节能、绿色照明、政府机构节能以及节能监测和技术服务体系建设工程。综上所述，我们可以看到国家在节能减排方面的决心和投入是多么的坚决，这一点是非常可喜的！2节能减排，我们自己在行动从之前的实例表明，节能减排与国家、企业息息相关，同时与我们自身也是密不可分的。因为我们每个人都是节能减排这项很有意义的工作执行者，只有当我们每个人都具备强烈的节能减排意识和责任心的时候，节能减排这项工作的开展才算是有了最广泛、最强大的基础和平台，才会达到或者超出预期的效果。事实上，节能减排对我们的工作现实生活也有非常重要的作用——一方面能提高我们的工作质量和个人素养，另一方面还可以节约生活成本，畅享低碳生活！

通过对之前几个节能减排项目的介绍，我们可以看到，节能减排其实并不神秘，很多可以实施的项目就在我们身边以各种形式存在着，它可以是对原有放空蒸汽的回收利用，可以是对冷凝液四处横流浪费现象的有效解决，可以是工艺操作法方面的改进，可以是对设备自身问题的优化解决，等等。然而我们要认识到，尽管我们身边存在不少需要优化改进的问题，但是能否发现并解决这些问题则取决于我们自身的技术水平、工作思路和责任心是否到位，而这三个方面是直接2.1树立和增强节能减排意识有利于我们提高自身的工作质量、个人素养以及未来的发展

决定我们的工作质量和个人综合素养的高低的重要因素，并会最终影响到个人未来的发展。换句话说，节能减排工作开展质量的高低，可以在某种程度上直接反映个人工作能力的高下！从现在起，如果你是班长或巡检员，那么，请你保持细致敏感、善于发现问题的心态，把自己责任范围内的所有工艺问题汇总起来，与技术员和厂领导一起去讨论、解决，然后你就会发现这非常有利于你的技术水平和综合素质的全面提高，如果你又一颗强烈的进取心，那么还有什么理由不用心去做好节能减排工作呢？2.2节能减排可以节约生活成本，畅享低碳生活

我们通过以下方面可以培养良好的节能习惯：1、合理使用空调如果每台空调在国家提倡的26℃基础上调高1℃,每年可节电22度,相应减排二氧化碳21千克.如果对全国1.5亿台空调都采取这一措施,那么每年可节电约33亿度,减排二氧化碳317万吨.如果全国每年10%的空调更新为节能空调,那么可节电约3.6亿度,减排二氧化碳35万吨.2、节能装修如果全国每年2000万户左右的家庭装修能做到减少1千克装修用铝材和钢材，节约使用0.1立方米装修用的木材和1平方米建筑陶瓷,那么可节能约100万吨标准煤,减排二氧化碳220万吨.3、采用节能方式洗衣如果选用节能洗衣机每月用手洗代替一次机洗，每年少用1千克洗衣粉,那么每年可节能约50万吨标准煤,减排二氧化碳120万吨.4、减少粮食浪费

"谁知盘中餐,粒粒皆辛苦",可是现在浪费粮食的现象仍比较严重.而少浪费0.5千克粮食(以水稻为例),可节能约0.18千克标准煤,相应减排二氧化碳0.47千克.如果全国平均每人每年减少粮食浪费0.5千克,每年可节能约24.1万吨标准煤,减排二氧化碳61.2万吨.

5、节约用水可以用淘米水去洗碗或者浇花。冲洗衣服时，可以加入少量肥皂粉，因为洗衣粉遇到肥皂会减少很多泡沫，既省水又节约清洗的时间。洗脸、洗手用小脸盆接住水，然后倒进大桶收集起来。洗手、洗澡、洗衣、洗菜的水和较干净的洗碗水，都可以收集起来洗抹布、擦地板、冲马桶。刷牙时要用多少水就盛多少水，不要开着水龙头让水一直流个不停。

6.节约照明用电注意随手关灯。使用高效节能灯泡。美国的能源部门估计，单单使用高效节能灯泡代替传统电灯泡，就能避免四亿吨二氧化碳被释放。节能灯最好不要短时间内开关，节能灯在开关时是最耗电的，对于保险丝的损伤也是最大的。白天可以干完的事不留着晚上做，洗衣服、写作业在天黑之前做完。早睡早起有利于身体健康，又环保节能。

7、低碳烹调法尽量节约厨房里的能源。食用油在加热时产生致癌物，并造成油烟污染居室环境。减少烹炸的菜肴。

如果我们的节能减排工作做到位了，那么，你就会享受到低碳生活带来的种种好处：居家更温暖——建筑节能改造，提高室温5-7℃交通更便利——地铁、公共车、城际高速铁路家庭支出更少——绿色照明、节能产品惠民政策购买高效节能产品更便宜——以旧换新、惠民工程我们赖以生存的天更蓝、水更绿、空气更清新！

节能减排，让我们用明天的视野设计今天的工程！在此处添加演示文稿标题在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文在此处添加演示文稿正文强化节能减排谢谢！实现绿色发展！单击此处添加副标题内容蛋白质-能量营养障碍了解营养不良和肥胖均是营养平衡紊乱所致综合征；熟悉营养不良和肥胖症的病因和病理生理；掌握营养不良和肥胖症的临床表现和诊断标准；掌握营养不良和肥胖症的防治原则。目的和要求

蛋白质-能量营养不良

protein-energymalnutrition,PEM蛋白质-能量营养不良是由于缺乏能量和/或蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3

岁以下婴幼儿。临床上以体重明显减轻，皮下脂肪减少和皮下水肿为特征，常伴有各器官系统的功能紊乱。急性发病者常伴有水、电解质紊乱，慢性者常有多种营养素缺乏。定义消瘦型：能量供应不足为主浮肿型：蛋白质供应不足为主浮肿-消瘦型：两者兼有临床类型长期摄入不足—喂养不当

母乳不足，未及时添加富含蛋白质的食品；人工喂养调配不当；骤然断奶，辅食添加不及时、不恰当；长期以淀粉类食物喂养；不良的饮食习惯；

病因消化吸收不良

消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等；

消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；病因需要量增加

急慢性传染病恢复期；生长发育快速阶段；疾病使营养素消耗过多；先天不足、营养基础差（早产、双胎）病因新陈代谢异常各系统功能低下病理生理

蛋白质低蛋白血症水肿

摄入不足脂肪胆固醇↓、脂肪肝消瘦、皮下脂肪↓、消失消化吸收不良营养不良碳水化合物血糖偏低昏迷

水、盐代谢细胞外液↑低渗脱水低钠、低钾需要增加体温调节体温偏低系统功能低下

贫血消化系统消化液↓消化吸收功能↓维生素缺乏系消化酶↓腹泻统循环系统心脏收缩力↓血压偏低、脉细弱功能泌尿系统尿重吸收↓多尿、低比重尿低下神经系统脑细胞数↓表情淡漠、反应迟钝、记成分改变忆力减退、条件反射不易建立、精神抑郁间伴烦躁不安免疫系统胸腺、淋巴结特异性免疫功能↓容易脾脏、扁桃体、非特异性免疫功能↓感染肠、阑尾等淋巴组织萎缩

系统功能低下体重：不增（早期表现）→下降皮下脂肪厚度：是判断营养不良程度的重要指标之—减少→消失腹部→躯干→臀部→四肢→面部身高：不长→低于正常

临床表现皮肤干燥、苍白→弹性差→肌肉萎缩→

老人状、“皮包骨”精神乏力→萎靡→反应迟钝；食欲下降→腹泻与便秘交替；其它：浮肿（凹陷性），体温低，BP↓

肌张力↓临床表现营养性贫血：小细胞低色素贫血最常见多种维生素缺乏：维生素A缺乏（角膜浑浊、溃疡）微量元素缺乏：锌继发各种感染：反复呼吸道感染、反复腹泻等自发性低血糖：要警惕，多在凌晨发生并发症血清白蛋白浓度：代谢周期短的蛋白浓度下降有早期诊断价值IGF-I(胰岛素样生长因子1)下降作为诊断蛋白质营养不良指标牛磺酸、必需氨基酸↓，非必需氨基酸无变化实验室检查淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、胰酶、嘌呤氧化酶活力均↓胆固醇、电解质、微量元素浓度下降生长激素水平升高

-经治疗后以上项目可恢复正常值实验室检查诊断依据：年龄：多见于<3岁婴儿；喂养史；体重不增，反而下降；皮下脂肪少，注意顺序规律；全身相应各系统紊乱；合并症存在。诊断体重低下(underweight)：慢性或急性营养不良体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD以下；中度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同年龄、同性别参照人群的均值减3SD以下

分型与分度生长迟缓（stunting）：慢性长期营养不良身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD以下；中度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：身长低于同年龄、同性别的参照人群的均值减3SD以下分型与分度消瘦（wasting）：近期、急性营养不良体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD；中度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减2SD～3SD；重度：体重低于同性别、同身高的参照人群的均值减3SD以下分型与分度

根据能量缺乏为主、还是蛋白质缺乏为主进行分型：消瘦型：以能量缺乏为主，可进一步分度浮肿型：以蛋白质缺乏为主消瘦-浮肿型临床类型处理危及生命的并发症：脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖等祛除病因：积极治疗原发病，如纠正畸形、控制感染、改进喂养方式。调整饮食：应由少至多，