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文档简介

洛阳市饮用水供水单位卫生许可证变更申请表单位名称申请时间洛阳市卫生健康委员会制洛阳市卫生和计划生育委员会制单位名称法定代表人负责人地址许可证编号卫字〔〕第号许可证发证时间年月日许可证有效期限年月日止联系人联系电话邮编申请变更内容（请在相应的□内打“√”）□单位名称□法定代表人或负责人□路名或门牌号申请变更内容变更前：申请变更内容变更后：申请变更理由：申请人（签章）年月日保证书本申请单位保证：本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（签章）年月日

材料清单：1、变更事由申请报告书；2、《变更申请表》；3、卫生许可证原件；4、变更后的医疗机构执业许可证复印件；5、法定代表人身份证复印件；6、授权委托书，后附被委托人身份证复印件；其他材料：变更法人：上级主管部门出具的任职文件；变更路名或门牌号：有关部门出具的路名或门牌号变更证明注：地址变更的、新增经营项目的或减少经营项目的，按"新申请办证"程序进行申请办理（申报材料原已提交过且未变动，不需重复提交）。新增经营项目的须提供新增项目的卫生设施

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