抗菌药物合理应用课件

抗菌药物的合理使用CONTENTS目录1

背景与政策3抗菌药物的分级管理4相关监控指标2简述各类抗菌药物1背景与政策抗菌药物的发展导致了细菌耐药性的变迁

细菌耐药性的变迁推动了抗菌药物的发展当前MDR致病菌感染已成为全球关注的焦点

耐药菌株全球广泛流行2010年超级细菌“NDM-1”在英美印度等国家小规模爆发2011年世界卫生日

—控制细菌耐药性“今天不采取行动，明天就无药可用”20042009201220152018卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合发布《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部办公厅发布抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）卫生部开展为期3年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动出台《抗菌药物临床应用管理办法》修订并重新颁布《抗菌药物临床应用指导原则》卫健委发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》，加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理，开展抗菌药物临床应用阶段性评估工作2011相关背景和政策2简述各类抗菌药物天然青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗PA青霉素（一）青霉素类青霉素G青霉素V普鲁卡因青霉素苄星青霉素甲氧西林苯唑西林氟氯西林双氯西林氨苄西林阿莫西林羧苄西林替卡西林哌拉西林美洛西林磺苄西林抗菌谱几乎一致，但各有特点临床使用较少口服吸收好，抗菌谱广，临床应用较多抗菌谱更广，抗PA和肠杆菌科效果强共性：对链球菌、敏感葡萄球菌有效；对MRSA在内的甲氧西林耐药的葡萄球菌均无效。抗菌谱：对G+球菌（链球菌、敏感葡萄球菌、粪肠球菌)有效对G-球菌（脑膜炎球菌）作用强对白喉杆菌、李斯特菌、螺旋体和部分拟杆菌有作用药动学：t1/2短，建议一日多次给药；大部分原型经肾脏排出，中重度肾功能不全酌情减量

青霉素G可透过血脑屏障(BBB)临床应用：敏感菌所致的上下呼吸道感染、皮肤软组织感染等

钩端螺旋体病、梅毒等首选药物不良反应：胃肠道反应、过敏反应◆青霉素G可用于草链菌、敏感肠球菌引起的心内膜炎◆青霉素V可口服，适于敏感菌所致轻中度感染◆普鲁卡因青霉素明显缓解肌注疼痛◆苄星青霉素可用于预防风湿热发作、反复风湿热急性发作的治疗肌注、长效共性个性天然青霉素抗菌谱：对G+球菌、G-球菌、对白喉杆菌、李斯特菌、螺旋体和部分拟杆菌有效

对敏感粪肠球菌效果强对G-杆菌（大肠埃希菌、奇异变形杆菌等）有作用对沙眼衣原体有效药动学：t1/2短，建议一日多次给药；大部分原型经肾脏排出，中重度肾功能不全酌情减量

氨苄西林、阿莫西林可透过BBB临床应用：敏感菌所致的上下呼吸道感染、泌尿道感染等不良反应：胃肠道反应、过敏反应(皮疹多见）、二重感染等◆阿莫西林抗Hp一线用药，口服吸收率高达80%◆阿莫西林是成人/儿童急性细菌性扁桃体感染和急性细菌性鼻窦炎的一线治疗◆对李斯特菌敏感性，氨苄西林强于阿莫西林，作为首选共性个性广谱青霉素抗菌谱：对G+球菌（MSSA、链球菌、敏感粪肠球菌）、G-球菌（脑膜炎奈瑟菌）作用好；对G+杆菌（白喉杆菌、李斯特菌）有效对G-杆菌（流感嗜血杆菌、肠杆菌科、抗铜绿假单胞菌）效果好药动学：t1/2短，建议一日多次给药；大部分原型经肾脏排出，中重度肾功能不全酌情减量临床应用：产酶肠杆菌科所致的泌尿道感染，单纯/复杂皮肤软组织感染等多种细菌混合感染；铜绿假单胞菌所致的呼吸、消化、生殖、泌尿等多系统感染不良反应：胃肠道反应多见、过敏反应(皮疹多见）、二重感染等◆抗铜绿作用：哌拉西林＞美洛西林、替卡西林＞羧苄西林◆临床常用：哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸的复合制剂共性个性抗假单胞菌青霉素对青霉素G或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。《中华人民共和国药典临床用药须知》2015版：使用前均需做青霉素皮试《青霉素皮肤试验专家共识》2017版：无论成人或儿童，无论口服、静滴或肌注等不同给药途径，应用前均应进行皮试。治疗老年患者感染时宜适当减量应用。注意事项（二）头孢菌素抗菌作用强，对MRSA、肠球菌效果差；组织分布广，部分可透过血脑屏障。共性抗菌谱：抗G+菌活性强（如MSSA、链球菌等）抗少数G-杆菌（少部分敏感肠杆菌）药动学：t1/2短；大部分原型经肾脏排出；不用于中枢神经系统感染临床应用：适用于轻、中度呼吸道/尿路/皮肤及软组织等感染不良反应：胃肠道反应，剂量过大时肾毒性明显，甚至头孢菌素脑病避免与氨基糖苷类、强利尿剂合用个性◆口服头孢(拉定、氨苄)作用效果差，仅用于敏感菌致的轻中度呼吸、尿路、皮肤感染◆一代头孢推荐围手术期预防用药，有循证医学证据的是头孢唑啉◆头孢硫脒：非主流一代头孢，并没有很好的证据表明该药比头孢唑啉更具优势，使用时需持谨慎态度第1代头孢菌素共性抗菌谱：G+菌较第一代略差；对金葡菌抗菌作用较头孢唑啉差G-菌较第一代强，对多数敏感肠杆菌有较好活性药动学：t1/2短；大部分原型经肾脏排出，肾毒性小于1代，部分可过血脑屏障临床应用：敏感菌所致的皮肤软组织、上下呼吸道等感染不良反应：胃肠道反应个性◆口服头孢通常用于轻度感染或作为序贯治疗大多生物利用度低◆头孢呋辛：能透过炎性血脑屏障

推荐围手术期预防用药，有循证医学证据◆头孢替安为二代头孢(头孢呋辛、头孢克洛）备选品种。第2代头孢菌素抗菌谱：

G+抗菌活性较第1、2代弱G-菌抗菌活性强，厌氧菌感染需联合使用部分有强抗铜绿作用，头孢他啶>头孢哌酮对β-内酰胺酶稳定性高，但对ESBLs无效临床应用：用于G-菌感染的经验性治疗不良反应：胃肠道反应共性第3代头孢菌素第3代头孢菌素关注双硫仑反应阿莫西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦（三）β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂经典β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂合剂抗菌作用差异注：++++示很强作用，+++示强作用，++示较强作用，+示有作用，—示无作用亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆比阿培南多立培南厄他培南抗非发酵菌不抗非发酵菌（四）碳青霉烯类常见碳青霉烯类抗菌药物比较碳青霉烯类的使用治疗多重耐药菌、重症脓毒症等，增加剂量、频次、延长输注时间延长该类药物在体内的PK，使获得更长的T>MIC时间。举例：亚胺培南1g2h输注T>4×MIC的时间>给药间期的40%特殊人群常用药物相互作用作用特点不推荐头孢西丁用于＜3月的婴儿使用头孢美唑、头孢米诺期间，应避免饮酒以免发生双硫仑样反应头孢西丁头孢美唑头孢米诺头孢替坦1.与头孢菌素区别：抗脆弱杆菌等厌氧菌的作用好2.对β-内酰胺酶稳定；

部分ESBLs稳定

一般适用于产ESBLs的轻中度感染或降阶梯治疗中的应用3.该类药物通常对绿脓杆菌、肠球菌和阴沟杆菌等耐药。（五）头霉素类抗菌谱广：G+G-厌氧菌对ESBL稳定010203组织浓度高，易透过BBB对凝血功能有影响（六）拉氧头孢通常不单用于G+球菌治疗，需要与β-内酰胺类联合。G+菌G-菌厌氧菌其他病原体•对大多数肠杆菌科细菌敏感•对铜绿假单胞菌敏感•通常不覆盖鲍曼不动杆菌（除阿米卡星）通常不敏感覆盖结核、非结核分枝杆菌、诺卡菌、布鲁菌等抗菌谱（七）氨基糖苷类目前通常用于结核治疗。对G+球菌作用更好，联合治疗的证据较多氨基糖苷中的“佼佼者”•肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌的敏感性显著高于其他氨基糖苷•对鲍曼不动杆菌敏感性优于其他氨基糖苷无药敏数据，不建议重症患者使用同类药品差异前庭功能障碍、耳毒性肾毒性、神经肌肉阻滞重要不良反应万古霉素、1代头孢、呋塞米、非甾体抗炎药、顺铂等克林霉素、多粘菌素、肌松药、镇静催眠药等注意药物相互作用的安全性注意一日1次与一日多次的监测方法不同血药浓度监测有助于提高安全性及疗效29安全性

因为安全性问题，通常不单药治疗⚫与β内酰胺类等其他药物联合用于重症、耐药菌感染等情况沿用大环内酯类红霉素麦迪霉素乙酰麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素交沙霉素阿奇霉素克拉霉素

罗红霉素

新型大环内酯类G+球菌：对肺炎链球菌、溶血性链球菌、金葡菌耐药率高，肠球菌不敏感G-菌：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌敏感（红霉素除外），肠杆菌科通常不敏感非典型病原体：军团菌、支原体、衣原体其他病原体：非结核分枝杆菌、白喉、空肠弯曲菌及性传播病原体等

（八）大环内酯类⚫肺炎（注意肺链和支原体耐药率高）⚫流感嗜血杆菌相关（鼻窦炎、中耳炎，慢性支气管炎急性加重）⚫非结核分枝杆菌感染（克拉霉素、阿奇霉素）⚫性传播疾病（阿奇霉素）临床应用⚫抗菌以外作用：囊性纤维化、支气管扩张(超说明书)恶心、腹泻、厌食、便秘、消化不良是导致停药的主要原因胃肠道不良反应QT间期延长等心律失常心血管不良反应32安全性注意阿奇霉素的输注时间红霉素、克拉霉素都是CYP3A4的强抑制剂，注意药物相互作用问题阿奇霉素药物相互作用少抗菌谱G+球菌厌氧菌其他病原体金葡菌敏感（包括部分MRSA）链球菌目前耐药高肠球菌固有耐药作用强，但脆弱拟杆菌耐药率高丙酸痤疮杆菌有效耶氏肺孢子菌的治疗（与伯氨喹联合）33（九）林可酰胺类——克林霉素0102030405头孢菌素过敏患者外科手术预防用药皮肤软组织感染（金葡菌或痤疮）骨关节感染金葡菌、化脓性链球菌引起的中毒休克综合征妇科感染（局部用药多）临床应用34临床应用安全性：引起艰难梭菌腹泻的风险较高快速给药可能引起神经肌肉阻滞，严重时可导致呼吸骤停。药物浓度低于6mg/ml，输注速度低于1.2g/h，不得加药入壶或推注（十）喹诺酮类环丙沙星通常不用于社区获得性呼吸道感染临床应用由于疾病自限性及喹诺酮的安全性问题，不推荐喹诺酮用于以下疾病的一线治疗：急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作、单纯性尿路感染呼吸道、胃肠、尿路、腹腔、皮肤软组织等部位的感染莫西沙星不用于尿路感染肌肉：肌痛、肌无力、肌腱炎、肌腱断裂骨骼：影响软骨发育肝肾损害神经：晕厥、癫痫、周围神经病变精神：兴奋、焦虑、激越、躁动、幻觉等局部：静脉炎安全性皮肤：严重过敏、光过敏胃肠道：恶心、腹泻味觉障碍心血管：QT间期延长等心律失常，主动脉夹层内分泌：血糖异常、血脂异常、尿酸升高不良反应较多，涉及多个系统避免联合其他延长QT间期的药物唑类抗真菌大环内酯胺碘酮多潘立酮等避免与镁、铝等高价阳离子接触左氧氟沙星用药前或用药后2小时以莫西沙星用药前4小时或用药后8小时以上输注时间环丙沙星：60分钟左氧氟沙星：0.5g60分钟，0.75g90分钟莫西沙星：90分钟注意事项儿童用药18岁以下禁用在利大于弊时可使用喹诺酮类药物注意事项：输注浓度应不高于5mg/mL，最大输注速度不超过10mg/min，滴注时间不低于1h鞘内注射风险较高，美国安全用药规范研究院(ISMP）定为高警讯适应症：耐药G+感染（败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、肺炎等）脑膜炎口服用于伪膜性肠炎（十一）万古霉素安全性：耳、肾毒性（发生率1%-5%）；红人综合征；快速给药后可能出现严重低血压(包括休克)及罕见的心脏停搏；白细胞减少监测听力、尿常规、肾功能、白细胞计数和血药浓度对糖肽类、氨基糖苷类有既往过敏史患者原则上不应选用（十二）替加环素适应症：复杂性腹腔感染、复杂性皮肤和软组织感染、社区获得性肺炎的重症患者多重耐药鲍曼不动杆菌感染（不包括：中枢神经系统和尿路感染）碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌感染（不包括：中枢神经系统和尿路感染）注意事项：治疗广泛耐药革兰阴性菌感染不宜单药治疗不推荐用于：有铜绿风险的复杂性腹腔感染；铜绿假单胞菌为主导的cSSTI常见胃肠道症状，有引起胰腺炎(包括死亡)的报道，若用药后疑似出现胰腺炎，应考虑停药给药方案替加环素不宜在光线及空气中久置，配制过程需严格避光，尽量缩短配制时间。（十三）硝基咪唑类抗菌谱临床定位：厌氧菌一线治疗地位，组织穿透力好，生物利用度高抗滴虫、阿米巴原虫、阴道炎幽门螺旋杆菌联合治疗方案安全性注意事项抗菌谱比较：念珠菌属（克柔/光滑除外）、新型隐球菌：氟康唑>伏立康唑克柔念珠菌、光滑念珠菌、尖端赛多孢菌及毛霉菌：不理想曲霉菌：伏立康唑>氟康唑双向真菌：伏立康唑>氟康唑药代动力学比较：蛋白结合率：伏立康唑>氟康唑伏立康唑主要经肝脏代谢，氟康唑肝少量代谢，80%以原型经肾排出口服生物利用度高均易透过血脑屏障（十四）抗真菌药——三唑类抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）不良反应伏立康唑治疗窗较窄，为1-5.5mg/L，浓度过高容易发生药物不良反应，浓度较低会导致治疗失败，因此，患者接受伏立康唑治疗期间应进行血药浓度监测。关注药物之间相互作用：三唑类药物对P450酶中CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4均有不同程度抑制作用，与经P450酶代谢的药物合用，可增加这些药物的血药浓度，需要谨慎联合，密切监测。避免与可导致QT间期延长的药物同时使用，如西沙比利、特非那定、阿司咪唑、红霉素等。抗菌药物的分级管理3抗菌药物轻度与局部感染病人首选

细菌培养及药敏试验证实对其他两级药物效果不佳或耐药非限制使用级

限制使用级

特殊使用级

1.疗效肯定，2.不良反应小3.对细菌耐药性影响较小4.价格相对较低5.货源充足1.疗效好但毒性较大2.价格昂贵3.新研制上市的抗菌药物4.一旦耐药即会产生严重后果的品种1.严重感染、免疫功能低下者合并感染2.病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时

1.疗效好2.毒副反应相对较大3.价格比较昂贵4.耐药发展较为迅速临床疗效药物特点不良反应

细菌耐药性、药品价格分级管理原则我院特殊使用级抗菌药物会诊流程：临床申请—→会诊通过—→组长（副组长）批准—→患者（家属）同意—→临床药学室归档，并开具回执单—→中心药房发药—→病历归档

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、检验科等具有高级专业职称的医师和抗感染专业临床药师担任。我院特殊使用级抗菌药物会诊人员名单：组长：王陈达副组长：张榕华王丽丽成员：罗中明苏仁美黄恢长周旭瑜周少波舒丹石景瑜郭华春1）门急诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。2）一般情况下，特殊使用级抗菌药物不能作为预防用药；3）接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前应送检微生物标本。如未送检，应在病程中记录正当的理由。4）特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制级抗菌药物敏感，则不选用特殊使用级抗菌药物。使用特殊级抗菌药物注意事项：53非限制级抗菌药物处方权限制级抗菌药物处方权特殊级抗菌药物处方权抗菌药物调剂资格住院医师主治医师副主任医师药师明确处方权限医师要经抗菌药物培训和考核，合格后方可授予相应级别的抗菌药物处方权。抗菌药物分级管理与授权名单一致率≥95%4相关监控指标010203040506深部抗真菌类不超过5个品种三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规头霉素类不超过2个品规同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各不超过4个品规碳青霉烯类注射剂型不超过3个品规一、医院抗菌药物品种原则上不超过35种1.住院患者抗菌药物使用率不超过60%；2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；3.急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。二、三级综合医院抗菌药物使用率

DefinedDailyDosesWHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统（anatomicaltherapeuticchemical，AT