产科麻醉风险与防范课件

产科麻醉风险及防范华中科技大学同济医学院附属协和医院麻醉科姚尚龙

2021/3/1012007年十月一日创下２５２台住院手术量最高记录2021/3/102高危险

(>1/1000)一般非常安全

(<1/100K)100,00010,0001,000100101每年死亡人数1101001,00010,000100,0001,000,00010,000,000

蹦极登山遭遇事故的次数潜水化学生产特许飞行有计划的航班

核电站医疗行业医疗行业的危险,LA.,1995;3,213-222021/3/103产科麻醉的特点麻醉对象均为中青年女性(特殊人群)涉及母婴的安全生理与病理状态并存患者及家属对产科风险误区麻醉及产科医师的疏忽产科麻醉涉及的内容;产科麻醉,分娩镇痛,产科术后镇痛,无痛人流2021/3/104福建一妇幼医院受医闹逼迫已停业7天(图)2007-07-1300:41:00来源:东南网(厦门)网友评论787条进入论坛核心提示：一名妇女在福建武夷山妇幼保健院检查治疗过程中病情出现变化，最后被迫切除子宫。病人家属用花圈堵住医院门口，找来亲属围住医院不让其营业。到目前为止该院已经停业7天，给很多患者带来不便。

2021/3/105广东省惠州市24岁孕妇，第一胎急诊发作进入小金口医院分娩，夜晚2：00足月顺产诞下一女婴，当时母子平安，但是到了翌晨8点钟接到医院电话说，孕妇死亡，女婴健康，家属无法接受围堵医院2021/3/106济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡。彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属医疗事故，梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻死亡，并索赔45万元云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院住院分娩，晚上顺利产下一个女婴，然而产后产妇并发羊水栓塞，虽然医护人员彻夜抢救，但唐某仍不幸死亡,要求医院赔偿50万元河南,青岛,湖北,广西等省均有产妇死亡赔偿案例2021/3/107婴儿赔偿代价更高2003年,武汉龙风胎赔偿283万人民币医院不作为致新生儿脑瘫被判赔偿218万元广西宜州市妇幼保健院北京新生儿脑瘫获最高额医疗赔偿费判赔116万友谊医院北京青年报05.03.19最高检首次就医疗赔偿案抗诉安徽“脑瘫患儿案”再审家属要求赔偿350万包头.厦门等省市都有脑瘫巨额索赔的案例2021/3/108产科神经系统并发症产科麻醉后截瘫产科麻醉后股神经,坐骨神经功能异常(麻醉因素,产科因素)产科病人术后头痛(麻醉及非麻醉因素)其他2021/3/109二十世纪美国公共卫生十大成就之一降低产妇及新生儿的死亡率产妇死亡率和婴儿的死亡率分别下降了100倍1900年，与妊娠相关的产妇死亡率是1%；1岁以内的婴儿的死亡率是1/10。到1997年，分别下降到7.7/100,000和7.2/10002021/3/1010分娩与产妇安全官方统计的中国人口是13亿，增长率是10/1,000产妇的年死亡率是60/100,000，死亡数是7800人/年美国的死亡率是7.7/100,000,同比死亡数是1001人/年。同比中国的产妇死亡人数比美国多6800人，是9.11.死亡数的近2倍。2021/3/1011分娩与优生——影响优生因素在围产期因素中主要为胎婴儿缺氧造成的脑神经细胞和大脑皮质损伤若能幸存，部分脑组织坏死或液化，日后出现各种锥体外运动系统损害的症状，运动失调及智力障碍等。出生前的原因占2030%。围产期的原因占7080%出生后的原因占1020%2021/3/1012产科－医疗高风险科室2000年每10万个活产中产妇死亡率（个）全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）卫生部孕产妇死亡监测2021/3/1013中华人民共和国卫生部，2006

监测地区孕产妇死亡率(1/10万)年份总计城市农村199088.945.9112.5199561.939.276.0200053.028.969.6200150.233.161.9200243.222.358.2200351.327.665.4200448.326.163.02021/3/1014英国产科诉讼占全部诉讼比率(2)

1995-969436,056109,992,847231,701,44247.471996-979755,958114,298,044219,068,05252.171997-989566,09987,834,687198,269,59544.301998-999136,19671,266,303204,880,31234.781999-20007825,62265,123,682169,943,11638.322000-017535,51527,306,108131,087,65720.832001-026415,06911,456,127104,175,58611.002002-036645,2208,929,19253,794,38516.602003-046094,5912,966,08021,882,27013.552004-054123,0461,283,8448,982,11914.292005-062381,821309,5071,877,23816.492006-07293520113,7860.007,91555,545500,766,4211,345,775,55737.212021/3/1015麻醉－医疗高风险科室只有小手术！！没有小麻醉！！2021/3/1016美国麻醉医师被诉讼的风险2021/3/1017

19912004,276,274.829727.7%100,0002001–2004a1991–1994(0.260.19),2005,1991199420012004($69,330$205,222)2006;103:646-6492021/3/1018美国：1989年，一例因麻醉造成脑损害的案，判决医疗赔偿费460万美元，创历史最高水平缺氧性脑损害患儿,获赔偿200万美圆(爱德华滋律师)在医疗事故赔偿中，有关麻醉造成损害的赔偿费最高，研究表明，10%的赔偿与麻醉有关，最高超过100万。，1997,48:175～1822021/3/1019澳大利亚：一例缺氧性脑损害引起的赔偿高达230万美元(据1993年前资料)。英国：在一刮宫手术中，因麻醉失误导致患者永久性脑损害，医疗损害赔偿费为244000英镑(据1980年前资料)。荷兰：在请求医院给予赔偿的案件中，一半以上的案件很少超过3333美元，仅有3%的赔偿超过66666美元，其最高赔偿为55万美元，1997,48:175～1822021/3/1020a678100,000.,,..

502206-20062021/3/1021a,a

502206-20062021/3/1022产科＋麻醉风险1＋1=?每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症，每年有超过50万母亲死亡（，2004a）。更有高达数百万母亲残疾。每年儿童总死亡中，将近400万是新生儿（，2004）*其它直接原因包括:子宫外孕、栓塞、麻醉原因

**间接原因包括:贫血、疟疾、心脏病

就业

2005世界卫生组织的报告2021/3/1023产科麻醉风险在于1、产科病人的生理改变增加了风险2、产科麻醉特点：急诊多、肥胖病人多3、产科麻醉病人常伴有合并症4、产科本身的特点以及医务人员的误区2021/3/1024最大的风险－没有意识到风险的存在2021/3/1025剖宫产手术量巨大2004年中国剖宫产情况：总人数：13亿*出生率12.29‰*出生人数：1598万剖宫产比例：农村占总人口57%,剖宫产率25%城市占总人口43%,医院剖宫产率在40%总剖宫产手术500万农村剖宫产手术227万城市275万例2004年约500万的剖宫产手术在中国发生2004——2007年，人口出生率下降，但是剖宫产比例增加保守估计：2007年中国剖宫产手术量为500万。*:2005年中国卫生年鉴2021/3/1026美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（）。但此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅是因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症所引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位2021/3/1027

2007

?

2007年美国麻醉医师学会发表的

产科麻醉临床指南有那些新内容2021/3/1028

2021/3/1029妊娠期间孕妇生理的改变?2021/3/1030呼吸系统的改变O2 +20+50% +50% +40%2 +10%2 -15%3 -15% -20%2021/3/1031呼吸系统的改变2021/3/1032心血管系统的改变 +35% +45% -20% -1020% +50+75% +40% +30% +15%30%2021/3/1033神经系统的改变中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少2021/3/1034消化系统的改变胃酸分泌增加，值降低胃排空能力明显减弱幽门部抬高，胃内压增加食道喷门括约肌张力降低反流、误吸的危险性增加2021/3/1035泌尿及内分泌系统的改变 +50% 0.50.6 89 11024 0.3[0.25]糖耐量减弱T3、T4水平增高2021/3/1036孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响2021/3/1037产科麻醉风险的防范心肺功能评估，困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因

*(18,2006)2021/3/1038产科麻醉风险的防范禁食情况：择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸待产期间，提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖症、糖尿病、胃食管反流、困难气道、有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况不适合应用饮料2021/3/1039产科麻醉风险的防范常规检查:应增加凝血功能检查，特别是血小板计数并发症评估：产前子痫,妊高征,,肥胖和糖尿病等2021/3/1040麻醉前相关处理不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧)准备麻醉机（即使是采用局部麻醉）和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。预防大出血，建立快速输液输血通道

*(18,2006)2021/3/1041麻醉方法的合理选择

－减少麻醉风险2021/3/1042();2002.15p.

(;.36).[116]321,000,0001.91,000,000.1250.10全麻与局麻死亡率比较2021/3/1043麻醉选择的建议全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高在全麻下出生的新生儿的评分（）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低因此产科麻醉椎管内阻滞是首选除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管

*(18,2006)2021/3/1044分娩镇痛的方法局部麻醉骶管阻滞硬膜外镇痛腰麻-硬膜外联合镇痛静脉自控镇痛吸入麻醉镇痛充分镇痛尽少的运动阻滞2021/3/1045可行走式分娩镇痛()特点：根据孕妇的运动能力来定义，同时要求提供满意的镇痛方法：和均可药物：硬膜外罗哌卡因浓度不超过0.1％，蛛网膜下腔不超过2优缺点：运动神经影响轻微，孕妇可自如行走，而行走可能会缩短产程0.1％罗哌卡因行硬膜外阻滞时既可提供满意的镇痛又充分保留孕妇运动能力姚尚龙临床麻醉学，2003,8:469-4722021/3/1046孕妇自控硬膜外镇痛（）穿刺点：L2-3或L3-4，控制平面T10以下药物：0.075-0.125％罗哌卡因（布比卡因）＋1-2芬太尼设置：首剂8-10，每小时量6-8，量3,锁定时间15分钟优缺点：镇痛效果满意，运动神经影响轻，个体化用药。其缺点为镇痛作用起效较慢2021/3/1047腰麻-硬膜外联合镇痛（）于T3-4行硬膜外穿刺，成功后退出针芯从硬膜外套管针中置入脊麻针向蛛网膜下腔注入局麻药取出脊麻针置入硬膜外导管，待腰麻作用消除后从硬膜外给药2021/3/1048腰麻-硬膜外联合镇痛（）优缺点：镇痛迅速、完善，对运动神经影响小，可控性好。有一定的并发症，如瘙痒，头痛、感染穿刺针的改进使头痛、感染发生率和硬膜外相比没有显著差别N.2000,18:267-95.2021/3/1049静脉自控镇痛（）方法：电脑泵设置首剂量、维持量、量，静脉输注药物：以阿片类药为主，新药雷米芬太尼受到重视应用：孕妇有硬膜外阻滞禁忌症时，有应用的价值，其缺点为可能对胎儿有一定影响2021/3/1050分娩镇痛对母婴安全性的影响大规模的临床和研究证明，目前常用的分娩镇痛方法对孕妇是安全有效的各种监测及评价胎儿或新生儿的方法均表明，目前常用的分娩镇痛方法对胎儿没有明显的不利影响2021/3/1051分娩镇痛对分娩机制的影响分娩的发生、发展及完成由胎盘－胎儿分泌的一系列激素所决定“胎盘-胎儿”是一个相对独立的“系统”，对外界环境的变化有一定抵御能力研究证明，分娩镇痛没有影响胎盘－胎儿这一“系统”中各种激素的分泌姚尚龙中华麻醉学，2004,3:237-239，2021/3/1052对产程以及分娩方式的影响分娩镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱辅助肌肉收缩力减弱，程度和局麻药浓度相关分娩时产妇主动用力的愿望减弱2021/3/1053相应的对策积极的使用催产素，可以代偿子宫收缩的一过性减弱降低局麻药浓度，如可行走式分娩镇痛积极的产程管理，可显著降低器械助产率和剖宫产率研究证明，上述方法可消除分娩镇痛对产程及分娩方式的影响AJ,1998,179:1527.2021/3/1054分娩镇痛的过去对分娩镇痛认识不足学科之间缺少合作镇痛方法不完善麻醉专业投入有限缺乏领导重视2021/3/1055剖宫产麻醉与镇痛2021/3/1056硬膜外麻醉，腰麻，腰硬联合麻醉（）少用全麻麻醉方式的选择有赖于：剖宫产的原因(急症等)患者要求麻醉师的综合判断对患者安全舒适对新生儿镇静作用最小优化手术医生的工作条件剖宫产麻醉方式的选择2021/3/1057全麻相关的死亡率非常高(1997,1996,1994)全麻其他的危害:

全麻很少用于剖宫产手术2021/3/1058(100%):(,,,)(,,)麻醉低血压发生率高危害严重2021/3/1059母体低血压的预防和治疗30%

A:

2021/3/1060母体低血压预防和治疗－体位（仰卧位低血压综合征）()

15%

2021/3/1061低血压预防治疗－血管活性药

5-10

10-25血管活性药减少胎盘的氧供，影响胎儿2021/3/1062低血压预防和治疗－液体管理

:()(–)(–200/0.5)C(–)…….2021/3/1063新进展已经很清晰的表明，术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压有研究表明的效果优于随着对胎儿研究的不断深入，发现不同的方法尽管都可以维持母体血压正常，但可能对胎儿产生不同的影响，如治疗不当，胎儿可能出现低氧，酸中毒等近期，越来越多的研究表明，监测相对来说更准确使用晶体液即使可以短暂的位置母体血压正常，但此时子宫胎盘的血流量已经下降，影响了胎儿,2004;32:351-7W.J.2005;22(5):359-622021/3/1064麻醉前的评估

1． 病史和体检：产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表了产科麻醉的临床指南。但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系的联系2021/3/10652． 产妇的血小板检查：是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如：妊娠高血压）的患者应做血小板的检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定2021/3/10663．血型鉴定和抗体筛选（&）不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（&），或者血型鉴定和交叉配血（&）2021/3/10674．胎儿心率的监测至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉的前和后，都应由专业人员监测胎儿的心率2021/3/1068产科患者的饮食要求液体饮料：在待产期间，适当地饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量、以及增加舒适感。这里指的是无渣的液体饮料（），也就是清流食，譬如：清水、无渣滓的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况困难气道。有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况2021/3/10692． 固体食物： 在美国，目前的共识是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8小时或8小时以上。手术的时机应依据进食的种类和量而定2021/3/1070局部麻醉绝对禁忌症

12

a2021/3/1071

,,..,,.

2021/3/1072局麻并发症,,,,(),.,:,,,,2021/3/1073妊高症麻醉注意点－凝血功能血容量镁制剂的应用麻醉选择气道和肺水肿心肾功能衰竭2021/3/1074先兆子痫和子痫的麻醉椎管内麻醉优于全身麻醉血小板计数>80k选择硬膜外麻醉血小板计数<80k选择腰麻血小板<55K禁忌椎管内阻滞选择全身麻醉要注意困难气道的处理和避免血压的剧烈波动,1997;86:2732021/3/1075产科术后镇痛药物镇痛：非甾体类消炎药，如止痛栓。但镇痛效果不确切；最常用，镇痛效果好，安全可靠，少数病人出现呕吐、便秘等并发症（推荐采用）－罗哌卡因配方：常用药物为芬太尼或曲马多，效果稍差于（凝血功能异常时采用），切忌药物过量2021/3/1076局部麻醉药的发展历史使用者年代药名类别18841905X……193019441963197219882021/3/1077局部麻醉药物的历史

第一代局麻药—酯类局麻药

第二代局麻药—酰胺类局麻药1946年公司合成利多卡因1989年研制罗哌卡因,1996年批准欧洲上市,1999年进入中国市场2021/3/1078中枢神经系统毒性心血管的毒性局部毒性局部麻醉药物的毒性2021/3/1079

意外的血管内注射可引起的一系列心

血管事件。这些毒性反应发生后的复苏工作通常

较为困难。布比卡因的毒性

(),19792021/3/1080使用布比卡因后的

心脏毒性事件病人数布比卡因剂量死亡数(mg)非产科手术1450-3605产科手术0.5%布比卡因875-13560.75%布比卡因2750-18010总数4921,19862021/3/1081?(,1971)-3:0.5%,-1:’s0.5%-1:,-1:0.75%B(,1984)-,0.75%(,1982)-’s(,):0.75%

2021/3/1082需要发展一种同样效果、但毒性较小的布比卡因类局麻药。对于新局部麻醉药的需求,19882021/3/1083耐乐品的主要优点耐乐品低毒性可高浓度高剂度使用更好的手术麻醉效果低浓度时最小程度和无渐进性增加的运动阻滞更好的止痛效果2021/3/1084罗哌卡因（耐乐品）罗哌卡因（)是继布匹卡因之后开发出来的一种新型长效酰胺类局麻药。它的结构、作用强度和药效学相似于布匹卡因。药物的毒性低高浓度具有感觉阻滞和运动阻滞高于布匹卡因和利多卡因的优点。低浓度具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的优点。2021/3/1085罗哌卡因在产科麻醉中的应用麻醉效果和对运动神经阻滞呈剂量依赖性罗哌卡因心脏毒性小，对母胎较安全收缩血管，无需用肾上腺素临床应用剂量大于布比卡因常用浓度与剂量：硬膜外麻醉0.5－0.75％，最大浓度1.0%蛛网膜下腔：10－15，.2004;59:988-92，.2001;95:1346-50.2021/3/1086罗哌卡因在术后镇痛的应用、＋或吗啡，术后镇痛效果完善减少对运动神经阻滞，病人可尽早下床活动，有利于恢复恶心、呕吐发生率低延长吗啡作用时间P,.2004;99:45-8.B,().2003;145:11-6.K,.2004;53:1381-5.2021/3/1087罗哌卡因在分娩镇痛中的应用罗哌卡因分娩镇痛浓度等对比了0.1%、0.1%＋（2）和0.2%0.1%(10)能产生足够的镇痛效果发现0.1%＋（2）和0.2%的第一产程分娩镇痛效果、产妇和助产师满意度相同0.2%组产妇静脉血浓度最高，三组脐血浓度相同，.2002;27:31-362021/3/1088更低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛应用0.075%＋2，进行59例初产妇硬膜外分娩镇痛（6,5,10）镇痛效果好，对运动神经阻滞小，不增加剖腹产率罗哌卡因在分娩镇痛中的应用,.2002;94:179-183

2021/3/1089起效快节约能量消耗镇痛有效（血浆肾上腺素↓）宫缩影响小器械助产率（10.2%:8.2%)剖宫产率↓(28.1%:53.1%)母婴安全罗哌卡因分娩镇痛2021/3/1090等人推荐的罗哌卡因硬膜外分娩镇痛方案：首剂：0.2%10维持：0.125%6单次追加：5，锁定时间10分钟每小时最大量：<20(:2000:28(5)517-21)2021/3/1091罗哌卡因在分娩镇痛中的应用安全而有效的长效局麻药，低浓度下其感觉与运动阻滞分离明显心脏毒性小对子宫胎盘血流无明显影响可走动性硬膜外腔分娩镇痛常用浓度：0.075－0.01％2021/3/1092罗哌卡因是产科麻醉分娩镇痛及镇痛治疗理想的局麻药物具有感觉与运动神经阻滞分离毒性反应小作用时间长不易透过胎盘屏障低浓度,高容量用于各种疼痛治疗20