青霉素类抗菌药物课件

青霉素类抗生素β-内酰胺类抗生素青霉素类抗生素（penicillins）头孢类抗生素（cephalosporins）非典型β-内酰胺类抗生素青霉素类分子结构RCONHCH3CH3OCOOHHCNNSHCC青霉素的基本结构是由母核6-氨基青霉烷酸（6-APA）及侧链组成。OR-C-β-内酰胺环噻唑环侧链6-APA1234567青霉素的分类天然青霉素半合成青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素主要作用于G-菌一、天然青霉素青霉素X青霉素N青霉素K青霉素V青霉素G抗菌机制临床应用耐药机制抗菌谱不良反应及防治青霉素注意事项分子结构别名：苄青霉素，青霉素G，PenicillinG青霉素分子结构细菌细胞内膜上存在一系列的PBPS，其中转肽酶与青霉素β-内酰胺环的酰胺键共价结合，使转肽作用不能进行，从而阻止粘肽的交叉连接，使细菌细胞壁缺损，由于菌体内渗透压高，水分内渗，菌体膨胀、破裂，在自溶酶激活影响下，细菌破裂溶解死亡。

青霉素抗菌机制G+球菌对溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌、不产酶的金葡球菌、多数表皮金葡菌G+杆菌白喉杆菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌G-球菌脑膜炎球菌、淋球菌其他：螺旋体（梅毒、钩端、回归热、鼠咬热）抗菌谱青霉素临床应用1.溶血性链球菌：咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝组织炎、产褥热。2.肺炎链球菌：肺炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症。3.不产青霉素酶葡萄球菌感染。4.螺旋体：钩端、梅毒、回归热。5.G+杆菌：破伤风、白喉、炭疽病，但必须与抗毒素合用以中和细菌的外毒素。青霉素青霉素临床应用肺炎球菌感染的首选药物：肺炎、中耳炎、脑膜炎、菌血症。成人细菌性脑膜炎的首选药物。但是在耐药普遍的地区（如西班牙）可改用头孢噻肟或头孢曲松作为脑膜炎的一线治疗药。咽炎、扁桃体炎、丹毒、蜂窝组织炎、猩红热和其他轻中度A组溶血性链球菌感染的首选治疗药物。大剂量用于A组链球菌引起的严重感染如肺炎、关节炎、脑膜炎、心内膜炎。青霉素临床应用对多数口腔细菌及厌氧菌有效。推荐应用于白喉杆菌、炭疽杆菌、厌氧杆菌、破伤风杆菌及其他梭菌所致的软组织感染。确诊为B组链球菌引起的各种感染的治疗仍推荐使用大剂量青霉素。对脓毒血症和心内膜炎患者可联合应用氨基糖苷类。对敏感性较差的肠杆菌患者，需联合应用氨基苷类抗生素。（不同瓶混合，抗菌活性降低）耐药机制青霉素PBPS结构的改变：突变菌株通过改变其PBPS使之不能与青霉素结合（耐青霉素肺炎球菌）；生成新的PBPS（甲氧西林耐药葡萄球菌）。细胞壁渗透障碍是G-杆菌对青霉素耐药的重要机制（如绿脓杆菌）。细菌产生β-内酰胺酶裂解β-内酰胺环使青霉素失活。耐药机制RCONHCH3CH3OCOOHHCNNSHCC酰胺酶（6-APA）青霉素酶（青霉噻唑酸）青霉素β-内酰胺酶抑制剂青霉素β-内酰胺酶抑制剂的作用：1.不可逆的结合或灭活β-内酰胺酶；2.可能通过与PBPS结合，增强β-内酰胺类抗生素的活性。现在临床应用的β-内酰胺酶抑制剂有：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦、三唑巴坦。这些β-内酰胺酶抑制剂对各种微生物无体外活性，临床选用时根据感染菌的敏感性、敏感部位和程度。不良反应青霉素毒性反应：肌注区可发生周围神经炎。大剂量鞘内注射可引起青霉素脑病（多见于婴儿、老人和肾功能减退者）。偶可引起精神病发作。赫氏反应和治疗矛盾：以青霉素治疗梅毒（钩端螺旋体、雅司、鼠咬热、炭疽）时可有症状加剧现象，称为“赫氏反应”。治疗矛盾是由于治疗梅毒病人时，由于梅毒病灶消炎过快，纤维组织收缩，妨碍器官功能所致。二重感染：主要为耐药金葡菌、革兰氏阴性杆菌和白色念珠菌引起的感染。不良反应青霉素钠盐：大剂量钠盐致心力衰竭普鲁卡因青霉素：大剂量快速释放可致头晕、头痛。钾盐：可引起局部疼痛，可以用0.25%利多卡因溶液作为溶剂。静脉滴注钾盐时应防止高钾血症，并且滴注速度不可过快。青霉素过敏反应：发生率3%~6%，抗生素中最高。一般过敏反应：药物热、药疹、溶血性贫血、粒细胞减少、血清病样反应等。过敏性休克：呼吸困难、发绀、血压下降、支气管痉挛性哮喘、昏迷、肢体强直，最后惊厥甚至死亡。不良反应防治

过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。青霉素1.询问病史、用药过敏史和家族过敏史。2.皮试：初次使用、停用3天、更换批号。3.避免患者饥饿时使用，注射前30分钟密切观察患者反应。4.现配现用。5.急救准备：注射0.1%肾上腺素1.0mg，必要时加用糖皮质激素和H1受体拮抗药。注意事项与头孢菌素交叉过敏（5%~7%）有哮喘、湿疹、荨麻疹、枯草热等过敏性疾病患者慎用。对诊断存在干扰（如测尿糖）青霉素不稳定，最好用注射用水或等渗氯化钠溶解，严禁将碱性溶液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。青霉素不用于鞘内注射。青霉素钾盐不可快速静脉注射。青霉素药物相互作用青霉素氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺药等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌作用，故不宜合用。丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少青霉素在肾小管的排泄，从而使血药浓度增高，半衰期延长。与重金属，尤其铜、锌、汞呈配伍禁忌，因后者破坏青霉素的氧化噻唑环。被氧化剂、还原剂、羟化物灭活。加强华法林的抗凝作用。吸收极缓慢，血药浓度低，肌注120万单位后血中低浓度可维持4周。适用于轻症病人或需长期使用青霉素预防细菌感染的患者，如慢性风湿性心脏病患者。长效青霉素，是青霉素的二苄基乙二胺盐，抗菌活性成分是青霉素。苄星青霉素的抗菌谱与青霉素相仿。苄星青霉素仅供肌内注射青霉素V耐酸青霉素耐酸青霉素，对胃酸稳定，口服吸收好；抗菌活性不及青霉素；不耐酶，易被青霉素酶水解，故对大多数金黄色葡萄球菌无效；所达到的血药浓度并不高，因而一般只用于治疗阳性球菌引起的轻症感染，如上呼吸道、皮肤软组织感染。二、半合成青霉素半合成青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素主要作用于G-菌耐酶青霉素甲氧西林苯唑西林氯唑西林氟氯西林双氯西林奈夫西林耐酶青霉素的临床应用产青霉素酶的葡萄球菌（MRSA耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等。也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。单纯肺炎链球菌、溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。甲氧西林对酸不稳定，不能口服，必须大剂量的注射才能保持活性，抗菌活性较低。是第一个用于临床的耐酶青霉素。6-[2,6-二甲氧基苯甲酰胺]-氨基青霉烷酸名称特点奈夫西林对酸稳定，对耐药金黄色葡萄球菌作用是甲氧西林的3倍。氯唑西林抗菌作用与苯唑西林相似，血药浓度比苯唑西林高，对金黄色葡萄球菌的作用是苯唑西林的2倍。氟氯西林口服胃肠道吸收好，血药浓度高，可维持4小时。对耐药金黄色葡萄球菌作用是耐酶青霉素中最强的。双氯西林和氯唑西林相似，血药浓度比氯唑西林高。耐酶青霉素作用特点耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，指对异恶唑青霉素如甲氧西林、苯唑西林和氟氯西林耐药的金黄色葡菌球菌株，称之为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。MRSA对目前已经批准的所有β-内酰胺类抗菌药物有交叉耐药。

MRSA常表现为多重耐药，耐药机制复杂，包括染色体介导的固有耐药、质粒转移的获得性耐药、主动外排泵的作用等，概况起来主要通过以下四个方面的改变导致耐药。

（1）药物作用靶位的改变；（2）药物灭活酶的产生；（3）细胞壁通透性改变；（4）主动外排泵的作用。耐酶青霉素对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）无效，同时MRSA对头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素、红霉素、克林霉素耐药。对于此类耐药菌，可选用万古霉素或万古霉素与利福平合用。由于医院获得性MRSA的分离率高，几乎都是多重耐药，尤其在ICU和烧伤科等。MRSA感染的病情严重程度和病死率，均高于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌广谱青霉素氨苄西林匹氨西林氨氯西林阿莫西林氨苄西林临床应用曾经是肠球菌感染的首选用药。作为尿路感染的二线药物。轻、中度肠球菌感染的治疗，对严重感染者则与氨基苷类合用。曾广泛应用于伤寒和全身性沙门菌病，目前已被氟喹诺酮类取代。现已不推荐为儿童细菌性脑膜炎治疗的首选药物，但可以和氨基苷类合用。阿莫西林阿莫西林在酸性环境中稳定，胃肠道吸收率达90%，对耐青霉素的肺炎链球菌口服效果好。抗菌谱较青霉素为广，对G+球菌作用与青霉素相仿。对部分革兰阴性杆菌（如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）亦具抗菌活性。临床应用1.上呼吸道：溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致的中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎。2.泌尿生殖道：大肠埃希菌、奇异变形杆菌或粪肠球菌所致。3.皮肤软组织：溶血性链球菌、葡萄球菌或大肠埃希菌。4.下呼吸道感染：溶血性链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌或流感嗜血杆菌所致的急性支气管炎、肺炎。5.急性单纯性淋病。阿莫西林阿莫西林与克拉霉素、兰索拉唑三联用药根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。阿莫西林预防细菌性心内膜炎，特别是牙科手术。单次口服3g后血药浓度较青霉素高，维持时间长。在耐药程度较低的地区，阿莫西林3g加丙磺舒也用于治疗单纯性淋病。用法用量：0.5~1g，每日3~4次，儿童按每日40~80mg/kg计。阿莫西林与氨苄西林在杀菌作用上两者不同，阿莫西林杀菌作用比氨苄西林快而强；同样剂量口服，阿莫西林的血药浓度更高；在皮肤过敏反应上，氨苄西林发生率更高。氨苄西林可致过敏性休克，皮疹发生率比其他青霉素高，达10%。阿莫西林对慢支炎的疗效优于氨苄西林。抗铜绿假单胞菌青霉素羧基青霉素：羧苄西林、替卡西林磺基青霉素：磺苄西林脲基青霉素：呋布西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、阿帕西林哌拉西林抗菌谱抗菌谱广，抗菌作用强。对G+菌的作用与阿莫西林相似，对G-菌作用强。对金葡菌的抗菌活性为酰脲基青霉素中最强者，对肠球菌的作用与氨苄西林相当，对肺炎球菌、化脓性链球菌具有高度抗菌活性。本品最突出的优点是抗铜绿假单胞菌的作用强，并可抑制洋葱假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、和荧光假单胞菌，其活性为同类青霉素中最强。对肠杆菌科细菌较阿洛西林和美洛西林强，但不及氨基苷类。对部分脆弱类杆菌的作用较阿洛西林和美洛西林强。与氨基苷类联用，对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌、其他肠杆菌属和葡萄球菌的敏感菌株有协同抗菌作用。口服不吸收，不耐酶，与舒巴坦钠和他唑巴坦制成复方制剂。哌拉西林主要用于绿脓杆菌、大肠杆菌和其他肠杆菌科细菌所致的各种感染，包括败血症、肺部感染、胆道感染、腹腔感染、妇科感染、尿路感染等。亦可用于肠球菌或类杆菌等感染。临床应用哌拉西林药物相互作用与氨基苷类、某些头孢菌素合用具有协同作用，但与庆大霉素对肠球菌无协同作用，与头孢西丁联合呈现拮抗作用。与能产生低凝血酶原血症、血小板减少症、胃肠道溃疡或出血的药物合用时，可增加凝血机制障碍和出血危险。羧苄西林与哌拉西林一样都属于广谱青霉素，但羧苄西林对G－杆菌的抗菌作用不如哌拉西林，且在治疗上须大剂量使用，因其制剂含钠较多，心功能不全者不宜使用；且羧苄西林所致低钾血症的发生率较其他青霉素常见，因而羧苄西林的使用越来越少。

羧苄西林与哌拉西林对绿脓杆菌抗菌活性较强，为美洛西林的2~4倍。对肠杆菌科细菌的活性不及氨基苷类，亦较呋苄西林、美洛西林差。对脑膜炎球菌、淋球菌非产酶株、流感杆菌抗菌作用甚强。对链球菌、肠球菌的作用与氨苄西林相似。对部分脆弱类拟杆菌亦有较好作用。阿洛西林临床应用：主要用于铜绿假单胞菌和G-杆菌所致的各种感染，亦可用于腹腔、妇科生殖道合并厌氧菌的混合感染。美洛西林抗菌谱、抗菌活性与阿洛西林相似，主要是G-菌，但对肠杆菌科细菌的作用较阿洛西林强。临床应用：G-菌（假单胞菌、克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌、大肠杆菌、嗜血杆菌以及拟杆菌和其他一些厌氧菌）所致的下呼吸道、腹腔、胆道、尿路、妇科、皮肤及软组织部位感染以及败血症。与氨基苷类可互相影响活力，勿混合给药。哌拉西林与美洛西林都为广谱青霉素，抗菌谱相似，对不产酶的革兰阳性（G＋）菌和各类革兰阴性（G－）菌都具有良好的抗菌作用。临床上主要用于治疗各种G－菌引起的感染，而哌拉西林对G－菌的作用最强，故临床上多选用。

哌拉西林与美洛西林主要作用于G-菌美西林匹美西林替莫西林福米西林美西林的作用机制与其他的青霉素类相同，但该品主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP2），且以对某些肠杆菌科细菌有较强的抗菌活性为特点，对G＋菌的活性差。而大多数青霉素类药主要作用于细菌其他类型的PBP，因而可与其他青霉素联合用药，以用于严重的G-杆菌感染。

临床应用：大肠杆菌和某些敏感菌株所致的尿路感染美西林匹美西林匹美西林在体内经酯酶水解为具有抗菌活性的美西林，临床应用与美西林相同。

替莫西林对流感杆菌、莫拉卡他菌产酶株比已有的羧基青霉素作用更强，对耐三代头孢菌素的多数肠杆菌科细菌有抗菌作用，但对三代头孢菌素敏感的肠杆菌科细菌，作用远不及头孢曲松、头孢噻肟。临床作为耐三代头孢菌素的肠杆菌科细菌的保留用药。对β-内酰胺酶高度稳定，对肠杆菌科细菌和非发酵菌，尤其是铜绿假单胞菌具有高度抗菌活性，且较哌拉西林、氨曲南、头孢他啶为强。对G+菌和厌氧菌无效。本品尚处于研制开发阶段，其临床意义尚未确定。福米西林肾功能减退的感染患者药物应用情况抗菌药物可应用，按原治疗量或略减量氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦可应用，治疗量需减少青霉素、羧苄西林、阿洛西林、避免使用，确有指征应用者调整给药方案

不宜使用

美洛西林、哌拉西林、萘夫西林、苯唑西林在肾功能衰竭时不需调整剂量。肝功能减退的感染患者药物应用情况抗菌药物按原治疗量应用青霉素严重肝病时减量慎用哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧苄西林、肝病时减量慎用

肝病时避免应用

革兰氏阳性球菌微生物和疾病首选药物备用药物葡萄球菌不产酶株青头一、林可类产酶株耐酶青霉素头一、林可类耐甲氧西林株万古万古+利、万古+庆大、环丙沙星；磷霉素（注射）骨髓炎

克林霉素环丙沙星化脓性链球菌

青、氨苄大环、头一、万古、林可猪链球菌

青、氨苄头三、万古、林可绿色链球菌

青+庆大头一、万古、林可抗菌药物的选择应用革兰氏阳性球菌微生物和疾病首选药物备用药物粪链球菌心内膜炎等严重感染氨苄+庆大、青+庆大万古+庆大、林可单纯性泌尿道感染氨苄、阿莫西林呋喃妥因、庆大厌氧性链球菌（消化链球菌）

青林可类、头一、大环肺炎链球菌（肺炎球菌）

青大环、头一、万古肺炎链球菌（耐青霉株）

头三

肠球菌尿路感染阿莫西林呋喃坦啶，氟喹诺酮败血症氨苄，青+氨基苷万古，去甲万古抗菌药物的选择应用革兰阴性球菌微生物和疾病首选药物备用药物卡他球菌

增磺大环，四，头孢，氨苄+舒淋球菌

诺氟沙星头二，大观青霉，氨苄+舒脑膜炎球菌

青+SD氯，头孢呋辛，头孢噻肟，头孢曲松抗菌药物的选择应用革兰阳性杆菌微生物和疾病首选药物备用药物炭疽杆菌青，多西环素环丙沙星产气荚膜杆菌青林可类，甲硝唑，四环破伤风杆菌青+TAT四+TAT，甲硝唑+TAT难辨梭状芽胞杆菌万古甲硝唑白喉棒状杆菌大环青棒状杆菌JK株青+庆大万古，大环李斯特菌氨苄，氨苄+庆大增磺，四，大