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文档简介

医疗机构年度校验申请书申请机构信息机构名称：[填写医疗机构名称]机构地址：[填写医疗机构地址]法人代表：[填写法人代表姓名]联系电话：[填写机构联系电话]校验申请明细申请年份：[填写申请年份，例如2021年]申请日期：[填写申请日期，例如2021年5月5日]校验项目：[]营业执照和组织机构代码证书[]业务许可证明材料[]医疗器械登记证[]医疗卫生机构执业许可证[]医务人员证书[]质量管理体系文件[]卫生设施、消毒供应材料等的质量检验报告[]护理质量管理制度[]医疗事故报告、处理及纠纷调解管理制度[]生化检验质量控制管理制度[]临床预后、治疗效果评估质检标准[]公共卫生突发事件应急预案和防疫管理制度其他申请说明：[填写其他需要特别说明的事项]申请材料清单请按照以下清单，提供相关申请材料，并在清单上打勾确认提供。序号申请材料名称数量提供1营业执照和组织机构代码证书1份[]2业务许可证明材料1份[]3医疗器械登记证1份[]4医疗卫生机构执业许可证1份[]5医务人员证书逐一列出[]6质量管理体系文件逐一列出[]7卫生设施、消毒供应材料等的质量检验报告逐一列出[]8护理质量管理制度1份[]9医疗事故报告、处理及纠纷调解管理制度1份[]10生化检验质量控制管理制度1份[]11临床预后、治疗效果评估质检标准1份[]12公共卫生突发事件应急预案和防疫管理制度1份[]申请人签字申请人（盖章）：[填写申请人姓名]联系电话：[填写申请人联系电话]申请日期：[填写申请日期，例如2021年5月5日]注意事项申请材料应当真实完整，如发现虚假材料或未提供必要申请材料的情况，机构将被视为未通过年度校验，且可能面临

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