探索STEMI抗凝抗血小板治疗临床管理策略

探索STEMI抗凝、抗血小板治疗

临床管理策略

北京安贞医院心内科吕树铮教授1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死STEMI心肌坏死UA死亡风险:5–8%2

12–15%2(6months)STEMI美国每年865,000例1NSTE-ACS美国每年1,200,0001ACSMarker:

Tn&CK-MB 肌钙蛋白升高 TnT>1.0ng/ml+/-CK-MB 阴性 TnT<1.0ng/ml (orAccuTnI>0.5ng/ml)STEMI患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略JAmCollCardiol.2004;44:671;Circulation.2004;110:588.急诊转运STEMI症状发作120急诊室急诊室处理措施12导ECGs如可能，考虑入院前溶栓治疗入急诊室30分钟内进行目标可以PCI治疗不能PCI治疗医院溶栓:入院30分钟内急诊室治疗方案院内转运“黄金时间”=发病60分钟内缺血总时间:120分钟内呼叫120快速呼叫患者急诊院前溶栓治疗≤30min急诊转运急诊至球囊扩张≤90min

患者自行转运从入院到球囊扩张≤90minDispatch1min5分钟8分钟

溶栓Door-to-Needle直接PCI

Door-to-BalloonGRACE登记研究数据治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度时间=心肌，时间=生命以下情况宜选择溶栓治疗：无禁忌症和低出血风险无心源性休克距发病时间短(<2小时)转院时间较长(>90分钟.)不能转院无导管室无介入专科医生无法提供理想的PCI治疗抗栓治疗靶目标

包括凝血酶、血小板和纤维蛋白组织因子血浆凝血级联反响凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓血小板聚集GPIIb/IIIa构象激活胶原血栓烷A2ADPATAspirin氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂比伐卢定Xa因子低分子肝素磺达肝素TRA抗血小板抗凝AT抗血小板药物

阿司匹林噻吩吡啶类:氯吡格雷、抵克力得血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂:阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班

5%10%研究终点:阿司匹林组抚慰剂组非致死性再梗非致死性卒中全死因死亡959435(1.0%)2139420(2.3%)329201(0.3%)549190(0.6%)8679450(9.2%)10939434(11.6%)BENEFIT/1000patients(SD)2P::13(2)<0.000012(1)0.0224(4)<0.00001事件发生率(%)

ISIS-2:

阿司匹林治疗急性心梗的绝对临床疗效阿司匹林—STEMI抗血小板治疗研究证明阿司匹林有效降低死亡率〔ISIS-2,抗栓协作组〕三重抗血小板时阿司匹林最正确剂量的证据是有限的〔CURRENT-OASIS7，CIPAMI〕初始治疗给予较高剂量〔162-325mg〕，置入支架有高危出血风险的患者给予低剂量〔75-162mg〕对阿司匹林不能耐受的患者推荐给予噻吩吡啶类药物治疗氯吡格雷用于STEMI患者抗血小板治疗的临床证据治疗人群证据溶栓治疗CLARITYTIMI-28，COMMIT/CCS-2直接PCI治疗PCICLARITY，PCICURE补救、延迟PCI治疗PCICLARITY，PCICURE，CREDO无再灌注治疗CURE非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗终点事件(%)051015051015202530阿司匹林波立维＋阿司匹林比值比0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%双重抗血小板治疗〔波立维+ASA〕显著降低STEMI患者30天联合终点事件(心性死亡、MI、UTVR〕天抚慰剂:N=22,891

(1,845次事件:8.1%)氯吡格雷:N=22,961

(1,726次事件:7.5%)波立维＋阿司匹林阿司匹林07211428140

6253978随机分组后的天数(最长28天)死亡率(%)7%RRR

(p=0.03)双重抗血小板治疗〔波立维+ASA〕

降低药物治疗STEMI患者的死亡率COMMITCollaborativeGroup.Lancet.2005;366:1607-1621联合主要终点:死亡

(院内死亡率)中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验N=45851不管是否溶栓治疗，

加用氯吡格雷均能降低事件风险

CLARITY-NEJM2005;352:1179-89改善再灌注21.715.036%reductionp<0.001TFG0/1,TFG0/1,deathdeathorMIorMI21.715.0RRR36%P

<0.001TFG0/1,TFG0/1,death死亡orMI或心梗300mg+75mg071421280123456789DayssincerandomizationClopidogrelPlaceboRRR=7%p=0.04Mortality(%)071421280123456789随机化后时间（天）氯吡格雷l安慰剂RRR=7%P=0.04死亡率（%）显著降低AMI患者的死亡率COMMIT-Lancet2005;366:160775mg非介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗STEMI抗凝治疗推荐Agent疗效(30天)安全性PCI普通肝素溶栓治疗:48h

ClassILOE:CBolusprn

ClassILOE:C磺达肝素

(*与安慰剂和普通肝素比较有相对获益，现有的数据并不可靠)溶栓治疗:

优于对照组

(安慰剂或普通肝素)*

ClassILOE:B降低严重出血风险的倾向单独使用有发生导管内血栓形成危险

需要与普通肝素联用1°PCI:

并不优于普通肝素;有严重临床后果无再灌注治疗:

优于对照组(安慰剂或普通肝素*依诺肝素溶栓治疗:优于普通肝素

ClassILOE:A不增加严重出血风险PCI辅助治疗;不需附加A/CAntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2021;51:210-247.介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗不同介入治疗方法带来不同的心肌再灌注获益SpauldingC.2006.DES05101520256个月时MACEP<0.001支架vs.DES支架直接支架置入球囊+支架P<0.05051015202530P<0.05血流缓慢,

远端血栓直接支架vs.支架LoubeyreC.2002.单用支架05101520256个月时MACE

单用PTCAP<0.001球囊vs.支架StoneG.2002.给予负荷剂量的时间越早，受益越大

PCI前3-24小时氯吡格雷300mg预处理UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028应用高负荷剂量氯吡格雷当无法提前使用时〔预处理〕并不太可能进行外科手术时应尽早使用高剂量氯吡格雷CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷1年可

明显减少严重缺血事件的发生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*抚慰剂*#心梗，中风或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益随着时间增加已接受良好治疗的病人Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)药物支架后长期应用氯吡格雷的临床效益DES+氯吡格雷<12个月(n=276)0%-3.5%P=0.0043.5%药物洗脱支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金属支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷累计事件率月死亡率在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的患者〔252例〕24月死亡率明显低于未使用波立维缺乏12个月的DES〔276例〕患者DES+氯吡格雷>12个月(n=252)介入治疗STEMI患者的抗栓治疗1.抗血小板治疗2.抗凝治疗需要接受PCI治疗的急性冠脉综合征是依诺肝素的一种重要的临床指征在患者进入心导管室过程中，使用依诺肝素时无需交叉使用其它药物在PCI前及PCI过程中，依诺肝素作为抗凝剂可以单独使用，且不需要额外的抗凝血酶抑制剂或更换药物当最后一次皮下给药后8小时内进行球囊扩张时，不必额外追加负荷量如果最后一次皮下给药已超过8小时，静脉给予0.3mg/kg负荷剂量依诺肝素在导管室中，与普通肝素相比，依诺肝素是一种更为有效且更为实用的药物〔根本不需要进行ACT*的监测〕*ACT–活化凝血时间

ExTRACT-TIMI25研究中

接受PCI治疗的患者亚组研究的结论指南推荐和小结2007年AHA/ACCSTEMI指南建议 不管STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗，都应该在阿司匹林的根底上每天联合口服氯吡格雷75mg。氯吡格雷治疗应至少持续14天。

对服用氯吡格雷方案行CABG的患者，应当在术前停药至少5天，最好7天，除非血运重建的紧迫性超过了过度出血的风险。

对75岁以下接受了溶拴治疗或未进行再灌注治疗的患者，口服300mg氯吡格雷负荷剂量是合理的。STEMI患者长期〔如1年〕服用75mg氯吡格雷〔每天口服〕是合理的，不管患者是否接受溶栓治疗或未接受再灌注治疗。

I IIa IIb IIIABBCC2021年ESCSTEMI指南建议I IIa IIb III

直接PCI患者,给予氯吡格雷负荷量治疗 溶栓治疗者,＜75岁的患者给予氯吡格雷负荷量,年龄＞75

岁的患者给予氯吡格雷维持量未进行再灌注治疗者,给予氯吡格雷治疗

无论急性期采取何种治疗措施,均给予氯吡格雷75mg/天治疗12个月

阿司匹林禁忌者,均给予氯吡格雷75mg/天治疗。

CBBCB2007年ACC/AHA更新对抗凝的建议I IIa IIb IIIA因延长UFH治疗时间可使HIT发生危险增高，如抗凝时间>48h，建议予非UFH抗凝治疗方案疗效确定的依诺肝素抗凝方案:依诺肝素〔血清肌酐:男性<2.5mg/d