抗血小板治疗研究新展进

抗血小板治疗现状与展望东莞石龙人民医院神经内科抗血小板治疗现状与展望概述常用抗血小板治疗药新的抗血小板药物新的抗血小板药物靶抗血小板药物联合应用讨论血小板在血栓形成中作用血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用；血管受损后，血小板通过vWF（血浆血管性血友病因子）立即粘附于所暴露的内皮成份下。血小板－血管内皮的相互作用引起了包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后通过释放颗粒成份，趋化更多的血小板，最终形成一层血小板膜粘附于受损的血管表面，随之血小板之间相互联结，发生血小板的聚集，聚集的血小板逐渐增多直至出血停止。血小板激活血小板激活后形态发生明显变化，膜磷脂蛋白结构发生改变，以提供有效膜表面供凝血因子进行凝血反应。血栓形成形成富含血小板的白色血栓是血管损伤后最初的止血反应，然后纤维蛋白交织在血小板骨架间形成一种细网，其间网罗有白细胞和大量红细胞，最后形成不渗透的牢固栓子。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体血小板聚集是由血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体介导的，通过纤维蛋白原将血小板联接在一起而形成血栓骨架，GPⅡb/Ⅲa受体还参与血小板的粘附。血小板活化三种途径血管内皮损伤或动脉粥样硬化斑块破裂激活血小板；各种疾病中形成的病理产物具有激活血小板作用；狭窄血管中产生高切变应力；除上述三种原因外，血小板遗传因素也是使血小板反应性增高，导致血栓形成的一个重要发病机制。常用抗血小板治疗药环氧化酶（COX）抑制剂（阿司匹林）环核苷磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫）二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂（噻吩并吡啶类）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（阿昔单抗、替罗非班、埃替非巴肽）环氧化酶（COX）抑制剂作用机制：阿司匹林可使COX丝氨酸位点乙酰化从而阻断酶的催化位点与底物结合，导致COX永久失活，血小板TXA2生成受到抑制。药代动力学：胃和小肠中快速吸收，吸收后30－40分钟达血浆峰浓度，1小时后对血小板有明显的抑制作用，肠溶片在给药3－4小时后血浆浓度达峰。常规片剂口服生物利用度约40%－50%环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林最佳剂量：支持选择最低剂量阿司匹林（75－325mg/d），因为在该剂量组已达到对血小板COX最大的抑制，再增加剂量和增加服药次数对血小板以外有核细胞COX抑制增强，而抗栓作用没有明显增强，表现为抗炎作用增强，但不良反应也增加，而抗栓作用没有增强。环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林抵抗不能保护个体免受血栓并发症；不能引起出血时间延长；不能抑制TXA2形成；在体外血小板检测中不能达到预期作用；从治疗学角度，确定阿司匹林抵抗是否能被增加剂量所克服是非常重要的。但目前没有针对此问题研究数据。以血小板聚集率的检测来确定阿司匹林抵抗同样存在较多问题，目前没有一种检测血小板功能的方法可以作为全面反映阿司匹林在个体中抗血小板效果的指标。环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林抗栓作用动脉粥样硬化血栓心房纤颤：大量试验证实抗栓治疗可有效降低患者卒中的发生，其中华法林钠的治疗效果明显比阿司匹林有效，可降低卒中风险率约60%，阿司匹林约22%。深静脉血栓：与阿司匹林相比，抗凝治疗可更有效降低静脉血栓的发生率。抗血小板治疗对于动脉系统血栓防治非常重要，不推荐阿司匹林用于静脉系统血栓预防和治疗。环氧化酶（COX）抑制剂阿司匹林不良反应：出血并发症，胃肠道刺激症状、皮疹和腹泻等。胃肠道出血：与安慰剂相比其发生率绝对值增加0.12%/年，出血控制后可用氯吡格雷代替。颅内出血发生率增加的绝对值仅为0.03/年。75mg与150mg相比胃肠道出血可减少30%，与300mg相比可减少40%。环核苷磷酸二酯酶抑制剂作用机制：双嘧达莫抑制环核苷磷酸二酯酶并阻碍腺苷摄取，造成血小板内cAMP浓度升高，血小板聚集抑制。不良反应：头痛联合缓释双嘧达莫和低剂量阿司匹林已被批准用于卒中预防，无论单独应用还是联合阿司匹林治疗，双嘧达莫临床有效性始终未在冠心病患者中得到证实。二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂作用机制：选择性抑制ADP诱导的血小板聚集而对花生四烯酸代谢无直接影响，通过抑制ADP介导的放大效应间接干扰了胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂噻氯匹定：单次口服250mg，1－3小时血浆浓度达到高峰，重复每日两次给药可在2－3周后因药物积蓄而使血浆浓度升高大约3倍，药物消除半衰期24－36小时，而重复给药14天后则延长至96小时。在TIA或轻度卒中患者中噻氯匹定预防卒中发生的作用略强于阿司匹林，在近期心肌梗死患者效果相同，在血栓栓塞性卒中患者降低卒中、心肌梗死或血管性死亡的风险比安慰剂更有效。副反应：中性粒细胞减少症，还常出现血小板减少症、再障、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂氯吡格雷：抑制ADP诱导的血小板聚集呈剂量依赖性，在400mg时具有最大的效应（40%抑制）。口服400mg2小时可观察对血小板聚集的抑制并保持相对稳定直至48小时。不服用负荷剂量，每日重复给药50－100mg次日25－30%抑制，4－7天达到稳态（50－60%）。研究显示，以50mg,75mg,100mg未发现最大抑制作用发生明显差别，提示每日50mg可能处于或接近剂量－效应曲线的顶点，给予负荷剂量（如300mg）可以比75mg更快达到血小板抑制作用。二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂副作用：总体出血事件发生率在阿司匹林和氯吡格雷组相同（9.3%），严重皮疹和严重腹泻在氯吡格雷组发生率高于阿司匹林组，而胃肠道不适和出血发生率低于阿司匹林组。氯吡格雷组无严重的粒细胞减少症，血小板减少症发生率与阿司匹林组相同。TTP可发生于氯吡格雷初次治疗后，常见于治疗最初两周内。氯吡格雷被证实可减少近期发生卒中、心肌梗死、或已诊断外周动脉疾病患者的动脉粥样硬化事件。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂阿昔单抗：给予负荷剂量0.25mg/kg静脉注射，快速结合于GPⅡb/Ⅲa受体，游离血浆浓度迅速下降（初始半衰期大约30分钟），2小时可观察到受体阻断、血小板聚集和出血时间达到效应顶点，通过10ug/min静脉滴注维持。副作用：血小板减少症，用药后2－4小时需检查血小板计数，如血小板减少停药后数天内可恢复正常。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂替罗非班：选择性抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体酷氨酸非肽类衍生物，经肾和胆汁排泄，尿和排泄物可发现替罗非班原型。以0.15ug/kg/min给药后使出血时间延长2.5倍，ADP诱导血小板聚集抑制率达97%。血浆半衰期1.6小时，停药后4小时出血时间恢复正常而对血小板聚集抑制下降至20%。与阿司匹林合用后抑制血小板聚集达50%所需替罗非班血浆浓度从12ng/L下降至9ng/L。替罗非班血浆浓度峰值大约40ng/mL,治疗中止后6小时血浆浓度下降至<3ng/mL。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂埃替非巴肽：对糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制具有高度特异性。肾脏清除是分解重要途径。由于2ug/kg/min静脉滴注时埃替非巴肽稳态水平约1900ng/ml，埃替非巴肽分子与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体比例为50：1，因此血小板输注可能无法逆转药物的作用。埃替非巴肽治疗使接受肝素治疗患者的ACT时间延长，提示其对凝血酶的生长有抑制作用。

新的抗血小板药物激动剂受体的新的阻断剂凝血酶受体（PAR1）阻断剂血栓烷A2/前列腺素H2阻断剂激动剂受体的新的阻断剂普拉格雷：为前体药物，在体内转化为活性成分R－138727，后者与ADP受体结合使受体永久失活。药物为口服型，首次服用负荷剂量为60mg,维持量10mg/d。激动剂受体的新的阻断剂AZD6140：口服型ADP受体可逆性阻断剂，并不是噻恩和吡啶衍生物，而是环戊基三唑嘧啶衍生物，其在体内不需肝脏细胞色素酶的转化而直接具有生物活性。起效快，阻止血小板活化和聚集作用较氯吡格雷强。但半衰期只有12小时。该药存在呼吸困难和心动过缓并发症，适应症为心房血栓形成。而在周围动脉疾病和脑血管疾病中临床意义正在评估中，目前尚在进行III期临床研究。激动剂受体的新的阻断剂Cangrelor（AR-C69931MX）是一种可供静脉途径给药的强效ADPP2Y12受体阻断剂，在体外有抑制活性，平均半衰期为2.6分钟，静脉注射后20分钟内血小板聚集作用可回复到注前水平，输注速度在4mcg/kg/min，血小板聚集抑制作用达90%，半衰期为5－9分钟，60分钟迅速恢复。凝血酶受体（PAR1）阻断剂SCH530348在TRA－PCI的II期临床研究中对573例行PCA患者作了观察，口服40mg负荷量，2.5mg/d维持量，共60天与对照比较显示该药在降低TIMI分级，减少总体死亡率或主要不良反应，以及在减少心脏病发作危险方面均有一定效果。现进行III期临床试验。E5555为口服型，在体外试验有显示抑制凝血酶诱导的血小板聚集和血管内膜增厚和平滑肌增生的作用。在体内试验中不延长出血时间，可能会降低出血发生有较好的安全性。现进行II期临床试验。血栓烷A2/前列腺素H2阻断剂Terutroban（S18886）：非前列腺素TP受体阻断剂，口服，体外试验显示有抑制ADP，胶原或切变应力诱导的血小板聚集，同时有扩张血管和改善血管内皮功能。已完成II期临床试验，现正在观察该药的抗血小板外治疗作用。新的抗血小板药物靶激动剂受体粘附受体第二聚集受体信号传导途径抗血小板药物联合应用在动脉血栓形成中，激活血小板最主要因素是凝血酶，胶原，花生四烯酸和ADP。后二种是血小板活化过程中由血小板自身形成，起着放大血小板活化，导致血小板不可逆性聚集主要机制。血小板活化可来自不同刺激剂，而联合不同作用机制或途径的抗血小板药以多种途径来抑制血小板活化达到抑制聚集和血栓形成，具有合理的理论基础。抗血小板药物联合应用成功应用报道：1999年美国FDA批准了Aggrenox胶囊（25mgASA+200mg缓释潘生丁）显示联合用药意义。使脑卒中风险降低37%，单用ASA仅减少22%。2001年Yusuf等报道了CURE研究结果，证实了ASA+氯吡格雷可降低血管事件死亡，心肌梗死和脑卒中相对危险20%，且较ASA+华法林在冠脉支架中更安全有效。CREDO研究报道ASA+氯吡格雷在PCI中应用，发现一年组的心梗和脑卒中病死率较一个月组低了27%。目前在非ST段抬高ACS及进行PCI的患者中已广泛接受双抗血小板治疗，形成了基础用药方案。

抗血小板药物联合应用抗血小板与抗凝药在心脑血管血栓性疾病中联合应用在过去几年中也广泛的开展，其应用效果在最近文献中有了初步的评估。并按其疗效将其应用状态分为四类。抗血小板药物联合应用1.已证明抗血小板药与抗凝药联合应用优于单一抗血小板药的疾病包括ACS发病时及其长期治疗。2.抗血小板药与抗凝药联合用药效果优于单一抗凝的疾病为心脏机械瓣膜。3.房颤，非心源性脑卒中和周围动脉疾病的研究中，并未获得令人信服的证据证明抗血小板药与抗凝药联合应用优于各自单独应用时效果。4.有些疾病譬如经皮冠脉介入或PCI+支架置入（普通肝素+ASA、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa阻断剂），在适度的抗凝治疗（ASA+华法林）仍发生复发性静脉栓塞症。虽然缺乏增效的证据但在临床仍因为这些疾病存在着应用的指征而仍经常在采用联合用药。讨论针对入院时急性脑梗死抗血小板治疗方案：ASA300mg/波立维150mg/ASA100mg+波立维75mg？？？进展型脑梗死联合用药方案：波立维+抗凝/抗凝？？急性脑梗死合并房颤用药方案：单用抗凝/抗凝+抗血小板？？长期抗凝患者行脑血管支架植入术后联合用药：抗凝+双抗血小板/抗凝+单抗血小板？？MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用103预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用104需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用112ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好114六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2