室速的诊断与鉴别诊断完整版课件

室速的诊断与鉴别诊断室速的诊断与鉴别诊断1一.室速诊断要点心电图基本特征

①连续3次以上的快速室性搏动,QRS波宽大畸形(时间≥0.12s)②频率150~200次/min,心室律可略不齐③突然发作、突然中止一.室速诊断要点心电图基本特征2节律(R-R间期)

①室速R-R略不齐,但相差常<40ms②而室上速R-R绝对规整,相差<10ms③如R-R绝对不规则,可能为房颤伴旁路前传、房颤伴差传或多形性室速节律(R-R间期)3QRS初始向量

①QRS波起始20ms向量与平时心电图室上性QRS波不同，则提示室速；

②若相同，则可能室上速伴差传。QRS初始向量4QRS波形态

①QRS呈RBBB型,若起始20ms向量与室上性不同:室速②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波宽大(>30ms),V6呈qR或QR:室速

③aVR出现起始R波:室速QRS波形态5QRS波宽度

①呈RBBB型者QRS波>140ms,呈LBBB型者QRS波>160ms,高度提示室速。

②起源点接近室间隔可低于上述标准QRS波宽度6心电轴

①电轴–90º~±180º(“无人区”):室速②RBBB型时电轴在–90º~–60º，LBBB型时电轴在+120º~±180º:室速③电轴正常,室上速可能性大心电轴7经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解本例患者符合Tdp特点增加胺碘酮剂量,最大3600mg/24h,反复晕厥,心电示波多形房室分离(包括室性夺获和室性融合双向性室速

BidirectionalVentricularTachycardia①室速R-R略不齐,但相差常<40ms静脉加口服β受体阻滞剂无效,疑为Tdp,拟停胺碘酮。QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则①QRS波起始20ms向量与平时心电图本例患者符合Tdp特点●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波宽起源于右室流出道的特发性室速(1)②RBBB型时电轴在–90º~–60º，起源于右室流出道的特发性室速(1)严重器质心脏病（扩心、冠心）室上性QRS波不同，则提示室速；房室分离

房室分离(包括室性夺获和室性融合波),诊断室速特异性100%,但不常见经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解房室分离8胸前导联QRS波同向性

①

Vl~V6QRS均负向:室速

②均正向:不排除室上速伴旁路前传应结合平时ECG判断胸前导联QRS波同向性9VT?---Vl~V6的QRS主波均为负向，提示室速VT?---Vl~V6的QRS主波均为负向，提示室速10基础心律有QT或QTu间期延长或室上性QRS波不同，则提示室速；先天性:特发性长QT综合征①电轴–90º~±180º(“无人区”):室速QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则房室分离(包括室性夺获和室性融合②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波宽反复晕厥,心电示波多形室速不能控制,仍反复发作。②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波宽QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min先天性:特发性长QT综合征多形性室速(PMVT)/扭转型室速?②起源点接近室间隔可低于上述标准预激综合征合并房颤→室颤②RBBB型时电轴在–90º~–60º，aVR有初始R波:室速；压/终末40ms电压≤1:室速；非心脏用药：红霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星喷他脒金刚烷胺氯喹酚噻嗪氟哌基础心律有QT或QTu间期延长或①呈RBBB型者QRS波>140ms,延长的VT,归类于PMVT室速?均为正向波不排除室上速伴旁道前传,平时A型预激基础心律有QT或QTu间期延长或室速?均为正向波不排除室11Brugada四步诊断法

所有胸导均无RS波形:室速；否则胸导RS型,RS＞100ms,确诊VT,否则有房室分离:室速；否则Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传Brugada四步诊断法12任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；13Andras四步诊断法

有房室分离:室速；否则，aVR有初始R波:室速；否则QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则同一双向或多向QRS波起始40ms电压/终末40ms电压≤1:室速；否则室上速。Andras四步诊断法14室速的诊断与鉴别诊断完整版课件15二.室速的鉴别诊断

＊束支传导阻滞室＊室内差异传导室上＊预激旁道前传

速＊高血钾速＊药物影响二.室速的鉴别诊断16QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min预激旁道前传QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,20017预激综合征合并房颤→室颤房颤经旁路前传转为心室扑动-颤动QRS宽窄不等,R-R绝对不齐,频率210/min转为心室扑动-颤动预激综合征合并房颤→室颤房颤经旁路前传转为心室扑动-颤动QR18预激(A型)合并房颤预激(A型)合并房颤19三.特殊类型室速特发性室速尖端扭转型室速Brugada综合征双向性室速三.特殊类型室速特发性室速20特发性室速特发性室速21Tdp是一种特殊的PMVT马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、Brugada四步诊断法QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则①呈RBBB型者QRS波>140ms,③aVR出现起始R波:室速②频率150~200次/min,心室律可略不齐停用引起QT延长药物－克林霉素－－按洋地黄中毒处理QRS宽窄不等,R-R绝②起源点接近室间隔可低于上述标准停用引起QT延长药物－克林霉素Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传静脉加口服β受体阻滞剂本例患者符合Tdp特点QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则先天性:特发性长QT综合征菲菜德氟卡尼寿必山依拉地平莫昔普利尼卡地平Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传Brugada综合征获得性QT间期延长:继发低血钾特发性室速●诊断是基础●理解更重要起源于右室流出道的特发性室速(1)特发性室速Tdp是一种特殊的PMVT特发性室速●诊断是基础起源于右室流22●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速(2)●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂起源23●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂起源于左室流出道的特发性室速(3)●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂24●维拉帕米○心律平起源于左室间隔面的特发性室速(4)●维拉帕米○心律平起源于左室间隔面的特发性室速(4)25

尖端扭转型室速尖端扭转型室速26尖端扭转型室速(TorsadedePoints)获得性QT间期延长:继发低血钾尖端扭转型室速(TorsadedePoints)获得性Q27尖端扭转型室速(TorsadedePoints)先天性:特发性长QT综合征尖端扭转型室速(TorsadedePoints)先天性:28根据QT间期鉴别:形态上和Tdp相似,但不伴QT间期延长的VT,归类于PMVT基础心律有QT或QTu间期延长或LQTS者，则为TdpTdp是一种特殊的PMVT多形性室速(PMVT)/扭转型室速?根据QT间期鉴别:多形性室速(PMVT)/扭转型室速?29病例1男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后

3d,IABP辅助循环。反复晕厥,心电示波多形性室速,需反复电除颤。非发作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血钾>4.0mmol/L。心电图未见急性缺血。静脉胺碘酮900mg/24h,同时静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速不能控制,仍反复发作。因胺碘酮无效,疑为Tdp,拟停胺碘酮。病例1男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后30病例1发作前后没有QT延长没有短——长——短特征发作前心率偏快往往是一个早搏后直接诱发多形性室速

诊断:多形性室速病例1发作前后没有QT延长31病例1处理:增加胺碘酮剂量,最大3600mg/24h,静脉维持用药达6d静脉加口服β受体阻滞剂补钾补镁,保持血钾>4.5mmol/L

多形室速得到控制病例1处理:32病例2女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心功能Ⅱ级。10d前发热输注克林霉素7d,

反复晕厥3d。血钾3.9mmol/L,LVEF47%.心电监测如下:病例2女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心33Brugada四步诊断法停用引起QT延长药物－克林霉素对不齐,频率210/min埋藏式自动复律除颤器(ICD)3d,IABP辅助循环。QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则①电轴–90º~±180º(“无人区”):室速经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解压/终末40ms电压≤1:室速；上＊预激旁道前传双向性室速

BidirectionalVentricularTachycardia起源于右室流出道的特发性室速(1)QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传埋藏式自动复律除颤器(ICD)①室速R-R略不齐,但相差常<40ms起源于右室流出道的特发性室速(2)QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min对不齐,频率210/min本例患者符合Tdp特点预激综合征合并房颤→室颤高度提示室速。心源性

心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温代谢性

酗酒，可卡因或有机磷中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱(低钾血症,低镁血症,低钙血症)，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性

脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤脑损伤，自主神经疾病,人类免疫缺陷疾病药源性

心脏用药：奎尼丁普鲁卡因胺双异丙吡胺索他洛尔伊布利特胺碘酮苯胺苄普地尔多菲菜德氟卡尼寿必山依拉地平莫昔普利尼卡地平

非心脏用药：

红霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星喷他脒金刚烷胺氯喹酚噻嗪氟哌啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠灵多拉司琼氟哌利多苯丙氨酯氟西汀膦甲酸磷苯妥英卤泛群米怕明左醋美沙朵美索达嗪那拉曲坦奥曲肽帕罗西汀匹莫齐特归他品利培酮沙美特罗舍曲林舒马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂粟碱免疫抑制剂蒽环类化疗药三氧化二砷等

获得性长QT综合征Brugada四步诊断法心源性获得性长QT综合征34病例2本例患者符合Tdp特点考虑获得性LQT停用引起QT延长药物－克林霉素经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解病例2本例患者符合Tdp特点35Brugada综合征Brugada综合征36

Brugada综合征埋藏式自动复律除颤器(ICD)Brugada综合征埋藏式自动复律除颤器(IC37双向性室速双向性室速38Brugada综合征Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传非心脏用药：红霉素克林霉素左氟沙星斯帕沙星喷他脒金刚烷胺氯喹酚噻嗪氟哌②若相同，则可能室上速伴差传。压/终末40ms电压≤1:室速；①电轴–90º~±180º(“无人区”):室速男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后●维拉帕米○心律平预激综合征合并房颤→室颤心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温QRS宽窄不等,R-R绝②而室上速R-R绝对规整,相差<10ms马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂Vl~V6的QRS主波均为负向，提示室速女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心②若相同，则可能室上速伴差传。②若相同，则可能室上速伴差传。同一双向或多向QRS波起始40ms电③aVR出现起始R波:室速LBBB型时电轴在+120º~±180º:室速室上性QRS波不同，则提示室速；①电轴–90º~±180º(“无人区”):室速Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传②QRS波呈LBBB型,若Vl中R波宽①Vl~V6QRS均负向:室速●心律平●维拉帕米●ATP●β－阻滞剂起源于右室流出道的特发性室速(2)QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min②若相同，则可能室上速伴差传。获得性QT间期延长:继发低血钾男,46岁,冠心病陈旧前壁心梗,CABG术后QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则女,43岁,风心病,二尖瓣置换术后1月,心所有胸导均无RS波形:室速；②RBBB型时电轴在–90º~–60º，室速不能控制,仍反复发作。反复晕厥,心电示波多形压/终末40ms电压≤1:室速；马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂QRS宽窄不等,R-R绝停用引起QT延长药物－克林霉素①连续3次以上的快速室性搏动,QRS波Vl/V6呈室速图形:室速;否则室上速伴差传预激综合征合并房颤→室颤QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min获得性QT间期延长:继发低血钾埋藏式自动复律除颤器(ICD)多形性室速(PMVT)/扭转型室速?压/终末40ms电压≤1:室速；③aVR出现起始R波:室速②RBBB型时电轴在–90º~–60º，无效,疑为Tdp,拟停胺碘酮。aVR有初始R波:室速；任意一胸导联R波起始到S波最低点>100ms，提示室速；经过补钾补镁,静滴异丙肾缓解起源于右室流出道的特发性室速(1)呈LBBB型者QRS波>160ms,粟碱免疫抑制剂蒽环类化疗药三氧化二砷等诊断:多形性室速节律(R-R间期)室速不能控制,仍反复发作。严重器质心脏病（扩心、冠心）停用引起QT延长药物－克林霉素起源于右室流出道的特发性室速(2)获得性QT间期延长:继发低血钾QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则QRS形态符合旁道(B型)附着位置;R-R绝对整齐,200次/min压/终末40ms电压≤1:室速；马曲坦他莫昔芬硫利达嗪替托尼定顽发克星佐帕司通佐米曲坦三环抗抑郁药罂QRS不像束支或分支阻滞:室速;否则②起源点接近室间隔可低于上述标准同一双向或多向QRS波起始40ms电多形性室速(PMVT)/扭转型室速?啶醇特非那定阿司咪唑酮康唑伊曲康唑丙丁酚酮色林西沙比得地昔帕明冬眠灵多心律失常(完全心脏阻滞，缓慢性心律失常)、冠心病、心肌缺血、心肌炎、低体温宽大畸形(时间≥0.Brugada四步