心梗常见症状及护理课件

数字签名：1121021112111ω-λ心梗患者如何护理中日联谊医院心内科孙文悦2014.5.22.数字签名：1121021112111ω-λ心梗患者如何护理数字签名：1121021112111ω-λ心血管疾病--全球负担全球每年因心脏病和卒中死亡人数1750万.每3人死亡人中有1人死于心血管疾病,居致死原因首位.预计2020年,将增加50%,而且死亡人数80%分布在中低收入国家.

我国冠心病和卒中同样居首位,每年有260人死于心脑血管疾病,随着人口老龄化,心脑血管疾病对我国社会和经济负担将越来越重.数字签名：1121021112111ω-λ心血管疾病--全中国1998年260万人死于心脑血管疾病每13秒钟死亡1人1998年，我国总人口是124810万人中国1998年260万人死于心脑血管疾病1998年，我国总人心血管疾病死亡2000年17,000,000(占各种死亡的1/3)80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000(预计死亡增加50％)76%分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁-55岁为主发达国家60岁以上为主心血管疾病死亡2000年WorldHealthRepor我国心血管疾病死亡率逐年上升2000---2020死因排序心肌梗死No.1升至No.5脑卒中No.4升至No.6北美欧洲澳大利亚新西兰东欧俄罗斯中国印度心血管死亡率我国心血管疾病死亡率逐年上升2000---2020名人的猝死属于个案吗？名人的猝死属于个案吗？数字签名：1121021112111ω-λ心肌梗死---概念

心肌梗死:

是心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。数字签名：1121021112111ω-λ心肌梗死---概数字签名：1121021112111ω-λ诱因1.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。2.重体力活动、用力大便、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。3.饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时易发病。这与餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成；上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛；数字签名：1121021112111ω-λ诱因1.休克、促使斑块破溃及血栓形成的诱因使心排血量骤降，冠脉灌流量锐减心肌需氧量猛增，冠脉供血明显不足数字签名：1121021112111ω-λ促使斑块破溃及血栓形成的诱因使心排血量骤降，冠脉灌流量锐减数数字签名：1121021112111ω-λ心肌改变20--30分钟，心肌少数坏死1--2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细胞侵润以后，心肌纤维逐渐溶解，肉芽组织开始形成1-2周后坏死组织开始吸收，逐渐纤维化6-8周，疤痕愈合，称陈旧性AMI数字签名：1121021112111ω-λ心肌改变20--数字签名：1121021112111ω-λ临床表现一、先兆1、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、等前驱症状。2、心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。3、疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，4、心电图示ST段一时性明显抬高(变异性心绞痛)或压低，T波倒置或增高(“假性正常化数字签名：1121021112111ω-λ临床表数字签名：1121021112111ω-λ症状二、疼痛1、最先出现的症状，较心绞痛程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。2、少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3、部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；4、部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

数字签名：1121021112111ω-λ症状二、疼痛数字签名：1121021112111ω-λ症状三全身症状1、有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃。2、由坏死物质吸收所引起。程度与梗死范围常呈正比。3、一般在疼痛发生后24-48小时出现，持续约一周。数字签名：1121021112111ω-λ症状三全身症数字签名：1121021112111ω-λ四、胃肠症状1、疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。2、与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。（下壁心梗多见）五、心律失常1、见于75％-95％的患者；多发生在起病l-2周内，而以24小时内最多见。2、各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者房室传导阻滞可为完全性。，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中数字签名：1121021112111ω-λ四、胃肠症状数字签名：1121021112111ω-λ六低血压和休克1、疼痛期中血压下降常见，未必是休克。2、如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHG，有烦躁不安，面色苍白；皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少(<20ml／h)，神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。3、休克多在起病后数小时至1周内发生，，主要’是心源性，为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。4、几乎所有患者都有血压降低。起病前有高血压者，血压可降至正常；起病前无高血压者，血压可降至正常以下，且可能不再恢复到起病前的水平。数字签名：1121021112111ω-λ六低血压和休数字签名：1121021112111ω-λ七心力衰竭1、主要是急性左心衰竭2、随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室心肌梗死者可开始，即出现右心衰竭表现，伴血压下降。数字签名：1121021112111ω-λ七心力衰竭数字签名：1121021112111ω-λ并发症乳头肌功能失调或断裂；心脏破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后综合征

死亡多发生在第1周内，尤其是在数小时内。若发生了严重的心律失常，休克或心力衰竭则病死率升高。数字签名：1121021112111ω-λ并发症乳头肌功能数字签名：1121021112111ω-λ治疗治疗原则：尽早使心肌血液再灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）以挽救濒死的心肌防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围保护和维持心脏功能及时处理严重的心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死数字签名：1121021112111ω-λ治疗治疗原则：数字签名：1121021112111ω-λ治疗一般治疗：休息、吸氧、监护，加强基础护理解除疼痛：吗啡、罂粟碱、硝酸甘油，严重时亚冬眠疗法等再灌注心肌：起病3-6小时内经皮冠状动脉介入治疗、溶栓疗法消除心律失常、控制休克、治疗心力衰竭其他治疗：抗凝疗法，极化液疗法，促进心肌代谢药物，β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂，IABP等数字签名：1121021112111ω-λ治疗一般治疗：PTCA术前护理向病人介绍PTCA的目的、方法及注意事项，减轻疑虑、恐惧心理术前口服拜阿司匹林、氯吡格雷各300mg术前训练床上排便，以免术后发生尿潴留做抗生素过敏试验、碘过敏试验行桡动脉穿刺者Allen试验，判断能否穿刺术前清淡易消化流质饮食PTCA术前护理向病人介绍PTCA的目的、方法及注意事项，减PTCA术后护理病人返回CCU病房，持续心电监护，密切观察心电示波及生命体征，观察有无ST段下移、抬高或T波倒置持续吸氧6~8小时，静脉输液500~1000ml，促进造影剂排出应用3天抗生素预防感染(最新指南禁用)术后常规给予肝素抗凝以预防血栓形成穿刺部位护理：鞘管，制动，压迫止血，足背动脉或桡动脉搏动情况PTCA术后护理病人返回CCU病房，持续心电监护，密切观察心PCI术后常见问题及护理心梗常见症状及护理课件睡眠障碍---入睡困难

1.对症治疗:镇静剂止痛剂高流量吸氧2.心理干预3.合理使用催眠药物4.做好睡前生活护理睡眠障碍---入睡困难1.对症治疗:镇静剂止痛剂排便排尿异常1.术前进行床上训练2.药物治疗，留置导尿3.心理护理4.饮食护理5.舒适卧位排便排尿异常1.术前进行床上训练活动指导1.帮助患者消除顾虑，鼓励尽早恢复正常活动，两周后新生内皮细跑将覆盖支架表面形成完整的血管内膜。2.股动脉穿刺患者，术后24小时绝对卧床，前12h术侧肢体制动，后12小时可适度活动。3.规律性运动有助于冠脉管腔通畅，并促进缺血区心肌侧支血管生长。活动指导1.帮助患者消除顾虑，鼓励尽早恢复正常活动，两周后新低血压原因:迷走神经反射造影剂过敏血容量不足急性冠脉闭塞。密切观察病情:突然胸闷心悸恶心头晕眼花，面色苍白、大汗、脉搏细数、心率下降<40次/分血压降低90/60mmHg。及时发现给予阿托品多巴胺及补充血容量。低血压原因:迷走神经反射造影剂过敏血容量不足急性冠脉闭塞。造影剂肾病造影剂肾病：是指排除了其他肾脏损害因素使用造影剂后2—3天发生急性肾功能损害。发病机制不明确。护理1、切实做好患者的健康教育，术后饮食以流食或半流食为主,术后饮水重要性，24h饮水>1500mm。2、严密观察病情变化：尿量。3、水化疗法的护理。造影剂肾病造影剂肾病：是指排除了其他肾脏损害水化治疗水化促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止造影剂在肾小管内结晶，从而减少对肾小管的毒性，降低CIN的发生。合理选择造影剂合适的浓度：高渗低渗等渗造影剂合适的剂量：高危患者造影，造影剂剂量小于30m1比较安全，延长两次造影间隔时间大于一周，最大剂量不超过300ml水化疗法是最好的预防CIN的手段：静脉补液、口服补液水化治疗水化促使肾脏内血管扩张，通过增加尿量，防止造影剂在肾静脉补液心肾功能不全及糖尿病等高危人群：静脉补液水化指从注射造影剂前4h开始至造影后24h，每小时至少静脉滴注100ml0．9％氯化钠溶液正常人群：：静脉滴注0．9％氯化钠溶液lml／(kg．h)，并可视造影后引起患者多尿的时间的长短来调整静脉补液心肾功能不全及糖尿病等高危人群：静脉补液水化指从注射口服补液自由饮水：肾功能正常24h2000ml短期强化饮水：肾功能不全及糖尿病高危人群，是指在告知患者饮水目的的同时要求其术后第1、2、3h内每小时饮水400～500ml，以后正常饮水24h2000ml有研究显示等渗造影剂清除半衰期约为2h，注射后3h内清除约60％的剂量；尿中碘海醇浓度最高的情况出现在注射后1h，所以要求患者3h内保证足够的饮水量尿量口服补液自由饮水：肾功能正常24h2000ml水化干预后的护理观察病情变化：主诉如乏力、尿少、水肿等症状患者尿量多达3500ml／d以上，需观察有无电解质紊乱表现，如肌无力、腹胀、心律失常,应及时通知医生，及时诊断。要保持建立良好的静脉通路，并给予0.9％氧化钠溶液500ml持续滴注，并及时向患者讲明静脉补液的必要性和重要性，充分补充体内水分，增加尿量，使造影剂尽快排出体外。24h补液量2000～3000ml为宜，补液速度不宜过快水化干预后的护理观察病情变化：主诉如乏力、尿少、水肿等症状心理护理由于患者术前对手术期望较高，对手术并发症认识不足，加之手术费用昂贵，一旦术后出现CIN，除对医护人员失去信任，表现为怨恨甚至愤怒外，也担心疾病难以治愈，从而导致忧愁焦虑，情绪极不稳定。对于此类患者，护理人员向患者提供有关疾病治疗效果和护理方面的科学信息，使其了解多数患者肾功能可在7～10d恢复，消除其恐惧心理。心理护理由于患者术前对手术期望较高，对手术并发症认识不足，加饮食护理术后24h内尽量不食高蛋白饮食，以利于造影剂的排泄对于多尿的患者可适当增加盐的摄入，以补充尿液中盐分的丧失有研究表明，对于口服二甲双胍的患者，在造影前后48h内应停服该药，待肾功能恢复至造影前水平再重新服药，以免发生乳酸性酸中毒饮食护理泵衰竭左室舒张功能和收缩功能障碍导致的血流动力学变化，决定于MI的部位、程度和范围。AMI引起的心衰称泵衰竭。killip分级：Ⅰ级：无明显心衰

Ⅱ级：有左心衰，肺部罗音<50%肺野Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小干湿啰音Ⅳ级：有心源性休克。

应用IABP(主动脉球囊反搏）辅助心脏功能泵衰竭左室舒张功能和收缩功能障碍导致的血流动力学变化，决定于IABP护理急性和亚急性血栓预防护理：有效抗凝，术后12-24hACT维持在术前2-2.5倍，每4h检测一次，随时调整抗凝剂计量密切心电示波，保证波形平稳（R波触发）观察尿量及颜色，及时发现球囊脱落压迫肾动脉撤IABP前逐渐减少反搏频率及气囊容量IABP护理急性和亚急性血栓预防护理：有效抗凝，术后12-2急性心肌梗死的护理急性心肌梗死的护理护理评估胸痛：询问病人有无胸痛，评估胸痛发作的特征，与以前心绞痛相比部位、持续时间、疼痛程度有无区别，有无发热、恶心、呕吐、腹痛等伴随症状。发作前有无情绪激动、劳累、饱餐等诱发因素。症状：有无呼吸急促、憋气、濒死感等，是否感到虚弱、乏力、眩晕等。护理评估胸痛：询问病人有无胸痛，评估胸痛发作的特征，与以前心护理评估生命体征的变化：除早期血压可增高外，几乎所有病人均有血压降低。多数病人心率增快，少数也可减慢，心尖区心音减弱，房性、室性奔马律；心包摩擦音；杂音：二尖瓣乳头肌断裂或功能失 调、 室间隔破裂所致。伴心律失常、休克、心衰时可出现相应体征。既往史：高血压、糖尿病；是否系统地接受过治疗及用药情况。护理评估护理评估生命体征的变化：除早期血压可增高外，几乎所有病人均有护理评估日常生活形态：是否抽烟，每天抽多少；是否很少运动，是否过于肥胖；是否嗜食高热量、高胆固醇食物。(体质指数体重/身高㎡)18.5-24.9

心理社会评估：是否有焦虑、恐惧。常表现为烦躁不安、不听劝解，甚至不配合治疗。病人因憋气、心前区压挤，有窒息感而感到恐惧，害怕死亡，加之进入CCU病房，加重了病人的焦虑和恐惧。辅助检查：心电图、心肌酶、冠脉造影等。护理评估日常生活形态：是否抽烟，每天抽多少；是否很少运动，是护理措施一般护理

1、注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环的情况。

2、立即建立静脉通道保持通畅及时给药。

3、休息：强调卧床休息的重要性，1~3天内绝对卧床休息，平卧位或半卧位，限制探视并尽量减少谈话。第1~2周后可逐渐增加活动量。

4、避免便秘，嘱病人排便勿用力，常规给予缓泻剂。

5、饮食：疼痛剧烈时禁食。最初2~3天以流质饮食为主，以后逐渐过渡到半流质饮食、软食和普食。应注意低脂、低胆固醇、易消化，禁止摄取太冷或太热的饮料，宜少食多餐。

6、吸氧：低氧血症是梗死面积扩大的主要因素。尽早吸氧。严重低氧血症者应使用机械通气治疗，对伴有肺心症者氧流量宜低。护理措施一般护理护理措施生命体征监测

1、神志：定时观察神志变化准确记录，如休克早期患者因缺氧表现烦躁、激动；若逐渐转为表情淡漠、意识模糊、昏迷则表明脑缺氧加重

2、血压：血压不稳定患者需数分钟测一次，血压稳定后根据情确定间断监测的时间。目前血压监测一般采用无创自动血压监测，对危重患者给给予动脉穿刺留置鞘管进行长时间有创（直接）动脉压监测。

3、体温：部分患者发病后24~48小时出现体温升高，持续3~5天消退，是坏死组织吸收热。

4、脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快，立即告知医生处理。护理措施生命体征监测护理措施心电图监测：本病早期易发生心律失常，应尽早开始心电图和血压的监测，并持续监测，使心律失常能得到及时发现和治疗。AMI心律失常在最初24小时发生率最高。一般监测3天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者根据情况延长监测时间，必要时床旁备除颤仪。常规完成12导联心电图，并定好标记。护理措施心电图监测：护理措施血液动力学监测

AMI并有泵功能衰竭者应用漂浮导管（Swan-Ganz）进行血液动力学监测。以了解肺动脉收缩压（PASP）、舒张压（PADP）、平均压（PAP）及肺毛细血管楔压（PCWP），并通过漂浮导管热稀释法测量心排量。应注意保持管道通畅，每2小时肝素冲管一次。护理措施血液动力学监测护理措施疼痛护理

1、遵嘱及时给予止痛药物。一般先给予硝酸甘油含服，如不能缓解给予止痛剂，如罂粟碱、吗啡（首选）等。使用时应密切注意胸痛是否缓解，有无呼吸抑制及血压下降等。

2、保持病室环境安静，避免不良刺激，稳定病人情绪，减少心肌耗氧量

3、持续吸氧，增加心肌氧供给

4、溶栓疗法和PCI是解除疼痛最根本的方法护理措施疼痛护理护理措施用药护理

1、溶栓药物（目前几乎不用）

2、抗凝药物：肝素、低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林、氯吡格雷等。护理措施用药护理抗凝药物的应用与护理低分子肝素（速碧林、克赛、万迈舒等）：脐周半径5厘米以外皮下注射，捏紧皮肤，针管内预留空气注射法，垂直注射，早左晚右，注射后按压7分钟。发生出血及血肿的原因：

1、部位轮换不规律2、压迫时间和力度

3、注射前排气

4、传统的进针方法用药期间密切观察病人有无出血倾向牙龈、穿刺点、伤口、口鼻腔等抗凝药物的应用与护理低分子肝素（速碧林、克赛、万迈舒等）：脐护理措施心理护理

1、创造良好的环境，避免不必要的不良刺激，加重病人心理负担。

2、建立良好的护患、医患关系：AMI病人因病情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合抢救的同时，应注意做好病人及家属的安慰工作，关心体贴病人，重视病人及家属的感受。3、工作人员应有高度责任感：沉着冷静，有条不紊，给病人以信任感和安全感。

4、患者家属工作：争取家属理解，不在病人面前讨论病情，积极开导病人，使其树立战胜疾病的信心。护理措施心理护理急性心肌梗死早期康复背景：国际60年代早期，我国80年代起步目的：早期生活自理早出院（医院监视下活动—回家无监视安全活动），以不过量不引起梗死甚至死亡。对象：无心脏合并症（严重心律失常、充血心力衰竭、心源性休克低血压、持续发作性胸痛）人员：医生护士物理治疗师急性心肌梗死早期康复背景：国际60年代早期，我国80年代起步康复运动作用运动可以增加心脏、肺的工作效率，改善体能，增加体力活动能力运动可以调节血脂，升高高密度脂蛋白（对血管有保护作用的的脂蛋白）的浓度，降低血液中的胆固醇和甘油三酯。运动可以调节血压和心率，使血压和心率趋于平稳，对心脏有保护作用。运动增加胰岛素的敏感性，调节血糖、预防和治疗糖尿病运动可以减少血小板聚集性，增加纤溶性，减少心肌梗死和中风的机会。通过规律运动，消耗多余的脂肪，有助于减轻体重和保持理想的体重。运动可消除情绪紧张，有助于改善睡眠。运动可以增加您的生活信心和兴趣，改善社会适应能力。康复运动作用运动可以增加心脏、肺的工作效率，改善体能，增加体心脏康复方法两周康复法：患者第一天卧床休息，第二天床上坐起，第三天下床床旁站立，第五天室内行走，第八天上下一层楼梯，两周步行500米，上下两层楼梯。条件：专业医护人员陪护，心电、血压监护，配有一定抢救物品心脏康复方法两周康复法：患者第一天卧床休息，第二天床上坐起，暂停康复活动标准心前区不适：心悸、疼痛、气短心率＞休息心率20/min或心率＞110/min活动后血压明显升高200/110mmHg眩晕头晕脑缺血症状心电图ST段下移＞0.2ｍＶ严重心律失常自觉疲劳运动后６－８min呼吸心率不能恢复运动前暂停康复活动标准心前区不适：心悸、疼痛、气短心脏康复误区心理负担重：害怕心血管事件发生，不能正确应对反应，拒绝以运动为主心脏康复过分乐观：冠心病已好，放松自身监管，不健康行为增加过分依赖医院：家庭支持格外重要（家庭成员生活习惯行为方式，对成员依赖信任，成员对患者观察仔细及时）心脏康复误区心理负担重：害怕心血管事件发生，不能正确应对反应出院指导

1、避免劳累，避免感冒，避免生气，避免观看刺激、暴力性强的娱乐节目，洗澡水温不要过高或过低，时间不宜过长。酷冷、炎热天气避免外出旅行。2、肥胖者控