病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院教学课件

病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院幽默来自智慧，恶语来自无能XX中医院病案首页填写规范与要求全解医务斛xx住院病案首页部分项目填写说明医疗机构(组织机构代码医疗付费方式:口中医住院病案首页健康卡号第次住院病案号姓名性别口1.男2.女出生日期年龄国籍(年龄不足1周岁的)年龄新生儿出生体重新生儿入院体重出生地省(区、市)市县籍贯民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.已婚3.丧偶4离婚9.其他现住址省(区、市)市县电话邮编户口地址省(区、市)工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他治疗类别口1.中医(1.1中医1.2民族医)2.中西医3.西医入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间出院科别病房实际住院门(急)诊诊断(中医诊断)疾舫编码门(急)诊诊断(西医诊断)疾编码实施临床路径:口1.中医2.西医3否使用医疗机构中药制剂:口1.是2.查使用中医诊疗设备.口1.是2.否使用中医诊疗技术.口1.是2.否辨证施护。口1.是2.否出院中医诊断疾病编码病情出院西医诊断疾病编码|病情主病主要诊断其他诊断手术及操作医师操解吗,操作期级列手术及操作名称切口愈术者。1助。卫助合等级麻醉方式麻醉医师///离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称4.非医囑离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2有,目的颅脑损伤患者昏送时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用(元):总费用(自付金额1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费中医辨证论治费中医辨证论治会诊费(2)一般治疗操作费(3)护理费:(4)其他费用2.诊断类:(5)病理诊断贵(6)实验室诊断费(7)影像学诊断费般治疗操作费3)护理费(4)其他费用:诊断类:(5)病理诊断费(6)实验室诊断费(7)影像学诊断费(8)临床诊断项目费治疗类:(9)非手术治疗项日费临床物理治疗费(10)手术治疗费(麻醉费于术费4.康复类:(11)康复费:中医类(中医和民族医医疗服务)(12)中医诊断(13)中医治疗(中医外治中医骨伤:针刺与奂法中医推拿治疗中医肛肠治疗中医特殊治疗(14)中医其他:(中药特殊调配加工辨证施膳:西药类:(15)西药费(抗菌药物费用7.中药类:(16)中成药费:(医疗机构中药制剂费:)(17)中草药费:8.血液和血液制品类:(18)血费(19)白蛋白类制品费(20)球蛋白类制品费:(21)凝血因子类制品费(22)细胞因子类制品费耗材类:(23)检查用一次性医用材料费24)治疗用一次性医用材料费(25)手术用一次性医用材料费10.其他类:(26)其他费说明:(一)医疗付費方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院炳案首页中可不填写“住院费用附件3:住院病案首页项目修订说明“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。;增捆了“健康A“新生儿出生体重”、“新生儿入院体增加了“现住址”及“电话邮编”,方使对患者随访及统计患者来源等信息四、增加了“入院途径”五、“病室”修订为“病房六、增加了门(急)诊诊断(中医诊断)“疾病编码”。七、增加了门(急)诊诊断(西医诊断)“疾病编码”八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”九、增加了“实施临床路径十、增加了“使用医疗机构中药制剂”十一、增加了“使用中医诊疗设备十二、增加了“使用中医诊疗技术”十三、增加了“辨证施护”十四、调整“出院诊断”表格,将出院诊断分为“中医出院诊断”和“西医出院诊断”两列填写;充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“|cD10”修订为“疾病编码”。十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。十六、删除了“医院感染名称”十七、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。十九、删除了“HBSAg”、“HcV-Ab”、“HV-Ab”。二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第页十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。十三、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。十四、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。二十五、增加了“离院方式”有关项目。二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。二十九、对住院费用统计项目进行了调整,统一标准,便于统计分析一、基本要求(一)凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》国中医药发(2001)6号)执行(二)签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。(三)凡栏目中有“口”的,应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写““”。如:联系人没有电话,在电话处填写“-”。四)疾病编码:指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》(GB/T15657—1995)编码执行,西医诊断按照全国统一的cD-10编码执行。(五)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓