压疮的预防和护理课件

压疮的预防和护理1.压疮的预防和护理1.概述压疮是皮肤或者皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。——2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）传统定义最新定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。2.概述压疮是皮肤或者皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮压疮的发生率(国外有关资料统计)住院老年患者压疮发生率为10％～25％；压疮使老年患者的死亡率增加了6倍；压疮使护理量增加50%。现状3.压疮的发生率(国外有关资料统计)住院老年患者压疮发生率为10主要内容12压疮的预防压疮的治疗和护理43

压疮发生的原因压疮的分期4.主要内容12压疮的预1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当压疮发生的原因5.1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。原因垂直压力1.与持续时间、压力强度有关一般认为≥毛细血管平均压32mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌注，导致组织缺氧。承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。造成皮肤缺血性损害6.1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力对局部组

1、力学因素(续）

摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。损伤表皮由两层相互接触的表面发生相对移动而产生的。三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力7.1、力学因素(续）摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角

1、力学因素(续）

原因剪切力由两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位所引起的。当抬高床头时，病人骨骼及深层组织由于重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，从而导致两层组织间产生牵张而形成剪切力。筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的血管被牵拉、扭曲、撕裂，结果大大损害了皮肤下的血供，形成剪切性溃疡。如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。因此它比垂直方面的压力更具危害。损伤深层的皮肤三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力8.1、力学因素(续）原因剪切力由两层相邻组织间的滑行1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当压疮发生的原因9.1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受

2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激

皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因皮肤潮湿化学刺激10.2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤经常受到汗液1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当压疮发生的原因11.1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受3、营养状况营养状况是影响压疮形成的重要因素。原因全身营养不良：营养摄入不足，蛋白质合成减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压处缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍。过度肥胖：卧床时对皮肤的压力大。水肿：皮肤弹性及顺应性下降，皮肤变薄抵抗力减弱。12.3、营养状况营养状况是影响压疮形成的重要因素。原因全身营养不1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养状况4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当压疮发生的原因13.1.力学因素剪切力垂直压力（最重要原因）摩擦力2.局部经常受原因4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄5.体温升高：体温升高时，新陈代谢率升高，组织细胞需氧量增加，加之局部组织受压，已有的组织缺氧就更严重，压疮发生率升高6.矫形器械使用不当14.原因4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变压疮是如何发生的呢？？值大夜班的王护士在接班时，发现3床70岁的张先生因患心力衰竭入院，患者白天最高体温38.8℃，骶尾部皮肤红肿，皮下有硬结。患者护理诊断为压疮。值小夜班的李护士解释说是因工作繁忙，未及时协助病人翻身而致。课堂讨论提问：哪些因素导致患者发生压疮？15.压疮是如何发生的呢？？值大夜班的王护士在接班时，发现3床70主要内容12压疮的预防压疮的治疗和护理43

压疮发生的原因压疮的分期16.主要内容12压疮的预如何预防呢？评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。17.如何预防呢？评估“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段

1、神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压 2、老年人 3、肥胖者：加大了承受部位的压力 4、身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护 5、水肿病人：降低皮肤抵抗力 6、疼痛病人：处于强迫体位，活动减少 7、石膏固定病人：翻身活动受限 8、大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激 9、发热病人：排汗过多10、使用镇静剂病人：自身活动减少评估高危患者18.评估高危患者18.如何预防呢？评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.

易患部位的评估“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。19.如何预防呢？评估1.易患人群的评估“预防压疮发生”被认为是评估危险因素常用的评估法有：Braden评分法Dorton评分法通过评分方式对患者发生压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析，判断发生压疮的危险程度。20.评估危险因素常用的评估法有：通过评分方式对患者发生压疮的危险BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉能力完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿度持续潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力限制卧床协助坐椅偶尔行走经常行走移动能力完全无法行动严重受限轻度受限未受限营养状况非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题——分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-16分；中度危险：13-14分；重度危险：≤12分轻度危险:一周一次；中度危险：3天一次；重度危险：一天一次注意动态评估21.BradenScale评分简表项目1分2分3分4分感觉能力如何预防呢？评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.

易患部位的评估“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。22.如何预防呢？评估1.易患人群的评估“预防压疮发生”被认为是压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位也不同——和体位有关重点23.压疮好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部

内外踝部膝关节的内外侧

髋部肋部肩峰耳部足趾膝部生殖器（男性）

乳房（女性）肩峰面颊和耳廓压疮好发部位24.枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部内外踝部膝关节的髋部肋

局部组织长期受压潮湿刺激

摩擦力和剪切力局部血液循环

营养的摄入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促进

5、增进

压疮的预防关键在于消除其发生的原因。压疮的预防

6、加强

健康教育25.局部组织长期受压潮湿刺激摩擦力和剪切力局部血1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨隆突处和支持身体空隙处

每2h翻身一次,建床头翻身卡翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作压疮的预防—（一）避免局部组织长期受压26.1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨隆突处和支持身体空隙3.正确使用石膏、绷带及夹板固定4.应用减压敷料：好发部位压疮的预防—（一）避免局部组织长期受压27.3.正确使用石膏、绷带及夹板固定4.应用减压敷料：好发部位压5.应用减压床垫：气垫床、水床仍需为患者更换卧位压疮的预防—（一）避免局部组织长期受压28.5.应用减压床垫：气垫床、水床仍需为患者更换卧位压疮的预防—压疮的预防—（二）避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布29.压疮的预防—（二）避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度因病情需要半卧位时,臀部给予必要的支撑应防止身体下滑协助病人翻身,避免拖、拉、推使用便器时,不可硬塞、硬拉压疮的预防—

（三）避免摩擦力和剪切力30.卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度压疮的预防—（三）避免压疮的预防—（四）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩

如皮肤组织受压出现反应性充血则不主张按摩，因此时软组织已收到损伤，按摩可造成深部组织损伤。31.压疮的预防—（四）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动压疮的预防—（五）增强营养的摄入●应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食：

增强抵抗力和组织修复能力，促进创面愈合。32.压疮的预防—（五）增强营养的摄入●应给予高蛋白、高维生素、富压疮的预防—（六）健康教育●讲解压疮的危害，告知其自身皮肤状态●指导患者及家属掌握预防压疮的知识和技能●鼓励患者及家属配合并有效参与

33.压疮的预防—（六）健康教育●讲解压疮的危害，告知其自身皮六勤一好营养好勤翻身勤观察勤按摩勤擦洗勤更换勤整理34.六勤一好营养好勤翻身勤观察勤按摩勤擦洗勤更换勤整理34.主要内容12压疮的预防压疮的治疗和护理43

压疮发生的原因压疮的分期35.主要内容12压疮的预压疮分期Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）36.压疮分期Ⅰ期：淤血红润期36.Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉37.Ⅰ期(StageⅠ)在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限Ⅱ期(StageⅡ)部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱38.Ⅱ期(StageⅡ)部分皮层缺失38.Ⅲ期(StageⅢ)全层组织缺失

可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道39.Ⅲ期(StageⅢ)全层组织缺失39.Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道40.Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失40.可疑的深部组织损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后41.可疑的深部组织损伤局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）42.难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失42.主要内容12压疮的预防压疮的治疗和护理43

压疮发生的原因压疮的分期43.主要内容12压疮的预发生压疮了，怎么办？？全身治疗积极治疗原发病增加营养，全身抗感染局部治疗根据各期压疮特点采取护理措施健康教育++为辅为主记得要与患者和家属沟通哦！发生压疮了，怎么办？？44.发生压疮了，怎么办？？全身治疗积极治疗原发病增加营养，局部治护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展具体：1.增加翻身次数,避免局部过度受压；2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激；3.加强营养摄入。Ⅰ期护理：45.护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展Ⅰ期护理：45.4.保护措施水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）Ⅰ期护理：46.4.保护措施Ⅰ期护理：46.护理重点：保护皮肤,防止感染发生具体：1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。Ⅱ期护理：47.护理重点：保护皮肤,防止感染发生Ⅱ期护理：47.伤口渗液少----

水胶体敷料更换时间：5-7天伤口渗液多-----藻酸盐敷料、泡沫类敷料更换时间

2-7天Ⅱ期护理：48.伤口渗液少----水胶体敷料Ⅱ期护理：48.Ⅲ期护理：护理重点：清洁伤口清除坏死组织吸收渗出液促进肉芽组织生长预防和控制感染49.Ⅲ期护理：护理重点：49.

具体：1.完全减压2.伤口冲洗：无感染，生理盐水冲洗创口有感染,根据细菌培药敏试验来选择消毒液、抗菌液