建设监理第二、第三讲

淮海工学院土木系施工教研室建设工程监理第02、03讲主讲教师：朱建国1第二章监理工程师和工程监理企业第一节监理工程师

监理工程师是取得国家监理工程师执业资格证书并经注册的监理人员。一、监理工程师的执业特点

1、从事管理服务2、需要有技术、经济、法律和管理知识3、必须有监理的执业资格！2二、监理工程师的素质建设工程监理1、较高的学历和复合型知识结构2、丰富的工程实践经验3、良好的品德1）热爱本质工作2）具有科学态度3）为人正直、办事公道4）谦虚谨慎，善于听取不同意见4、身体健康年满65周岁不再予以注册！3三、监理工程师的职业道德

守法、诚信、公正、科学；执行建设有关的法规政策，履行合同义务；善于学习，不断提高监理水平；不以个人名义承接监理业务；不同时在两个或两个以上的监理单位注册和兼职；不在政府机关、施工承包商以及设备材料供应商、制造商等单位兼职或有经济联系；不为所监理项目指定承包商、设备材料及构配件的供应商、制造商；不泄漏所监理工程各方认为需要保密的事项；不收受被监理单位的礼品和礼金；坚持独立自主地开展工作。4四、FIDIC道德准则建设工程监理1、对社会和职业的责任1）接收对社会的职业责任2）寻求与确认的发展原则相适应的解决方法3）在任何时候，维护职业的尊严、名誉和荣誉2、能力1）保持其知识和技能与技术、法规、管理的发展相一致的水平，对于委托人要求的服务采取相应的技能，并尽心尽力2）仅在有能力从事服务时方才进行3、正直性在任何时候均为委托人的合法权益行使其职责，并且正直和忠诚地进行职业服务。！54、公正性1）在提供职业咨询、评审或决策时不偏不倚2）通知；委托人在行使其委托是可能引起的任何潜在利益冲突；3）不接收可能导致判断不公的报酬。5、对他人公正1）坚强“按照能力选择”的观念；2）不得故意或五一第做出损害他人名誉或事务的事情；3）不得直接或间接取代某以特定工作中已经任命的其他咨询工程师的位置；4）通知该工程师并且接到委托人终止其先前任命的建议前不得取代该咨询工程师的工作；5）在被要求对其咨询工程师的工作进行审查的情况下，要以适当的职业行为和礼貌进行。6五、监理工程师的法律地位1、法律地位《建筑法》确定了推行工程监理制，《建设工程质量管理条例》赋予了质量确认的签字权，监理委托合同约定了监理的具体的权利和义务。2、监理工程师的权利1）使用监理工程师名称2）使用监理工程师印章3）依法自主执行业务4）签署监理文件5）法律法规赋予的其它权利！73、监理工程师的义务1）遵守法律法规，按照合同约定监理2）恪守职业道德，维护社会公共利益3）保守职业中接触到的，并被要求保守的技术与与商业秘密4）不同时受聘两家或两家以上的单位执行业务5）不出卖、出借、转让、涂改监理工程师资格证书、岗位证书和印章6）接受职业继续教育，不断提高业务水平！8六、监理工程师的法律责任1、违法行为工程监理违背国家法律法规的行为：1)将不合格的工程、材料、构件或设备当做合格品签认；2)与建设单位或施工企业串通，在工程招标投标、工程实施的过程以及竣工验收中弄虚作假。2、违约行为工程监理不履行或不当履行合同义务。监理工程师违约造成的违约责任由监理企业承担，但监理单位可以按内部管理办法向责任监理工程师追偿。3、安全生产责任我国刑法规定工程监理单位降低工程质量标准，造成重大安全事故的，对直接责任人处以五年以下的有期徒刑，后果特别严重的处以五年以上，十年以下的徒刑。！9第二节监理工程师的执业资格考试、

注册与继续教育一、执业资格考试1、监理工程师执业资格考试的意义1）促进监理人员学习业务；2）统一监理工程师的的业务能力标准；3）有利于公正地认定监理工程师；4）建立监理人才库；5）便于国际接轨2、考试资格具有高级专业技术职称，或取得中级专业技术职称后有三年以上工程设计或施工管理经验。！

103、考试科目1）建设工程监理概论及相关法规66/110（2小时）2）建设工程合同管理66/110（2小时）3）工程质量、进度、投资控制96/160（3小时）4）工程监理案例分析72/120（4小时）4、考试结果

考试通过，将有国家人事部和建设部联合颁发的监理工程师执业资格证。11二、监理工程师注册建设工程监理1、注册条件

1）取得监理工程师执业资格证书2）遵纪守法3）身体健康

2、首次注册手续

由拟聘用的单位向本地区或本部门的，省级监理工程师注册机关申请注册，经其初审合格后，报国务院建设行政主管部门审核。3、注册结果

符合注册条件的，发给由国务院建设行政主管部门统一制定的【监理工程师岗位证书】

4、有效期

2年125、不予注册的情形1）不具备完全的民事行为能力；2）受刑罚，自执行完毕之日起不满五年的；3）因监理行为受行政处罚或处分，自决定之日起不满两年；4）申请注册中弄虚作假；5）同时在两个或两个以上的监理单位注册；6）年龄在65周岁及其以上；7）其它不允许注册的条件！136、继续注册1）提交的材料从事监理的业绩证明和工作总结国务院建设行政部门认可的过程监理继续教育证明2）不予继续注册的情形不能提供上述材料同时在两个及以上监理单位执业允许他人以本人名义执业监理工作中有重大过失，造成重大损失的3）有效期2年147、变更注册建设工程监理1）规定

注册的单位、专业等内容发生变化的应申请注册变更

变更注册每年只能申请一次。

2）程序

由本人申请，单位同意，报省级建设行政主管部门批准后报国务院建设行政主管部门备案；如果是变更单位，还需要原注册单位的解聘证明。158、撤销注册1）撤销注册将收回《监理工程师注册证》和执业印章！2）撤销注册的情形：完全丧失民事行为能力受到刑事或停止执业的行政处分自行停止执业满2年；3）被撤销注册者，在处罚满五年后，可以重新申请注册三、注册监理工程师的继续教育

为学习新知识、新技术、新材料、新工艺、新方法，更新知识，有省级建设主管部门统一组织。！16第三节工程监理企业的组织形式企业是指一切从事生产、流通或服务性活动，以谋取经济利益为目的的经济组织。一、公司制监理企业1、有限责任公司股东以其出资额为限对公司承担责任，公司以其全部资产对公司的债务承担责任。1）筹建登记与名称预先核准2）登记前审批法律、行政法规对设立公司规定必须报经审批的，在公司登记前依法办理审批手。173）制定公司章程建设工程监理

(1)公司名称和住所；

(2)公司经营范围；

(3)公司注册资本；

(4)股东的姓名或者名称；

(5)股东的权利和义务；

(6)股东的出资方式和出资额；

(7)股东转让出资的条件；

(8)公司的机构及其产生办法、职权、议事规则；

(9)公司的法定代表人；

(10)公司的解散事由与清算办法；

(11)股东认为需要规定的其他事项！184）办理验资(1)股东可以用货币出资，也可以用实物、工业产权、非专利技术、土地使用权作价出资；(2)以工业产权、非专利技术作价出资的金额不得超过有限责任公司注册资本的百分之二十；(3)股东全部缴纳出资后，必须经法定的验资机构验资并出具证明。5）填写登记申请表，正式申请登记(1)登记条件a、股东符合法定人数(由二个以上五十个以下股东共同出资设立)b、股东出资达到法定资本最低限额（科技开发、咨询、服务性的有限责任公司的注册资本不得少于人民币十万元）c、股东共同制定公司章程d、有公司名称，建立符合有限责任公司要求的组织机构e、有固定的生产经营场所和必要的生产经营条件！19(2)提交的文件

a、全体股东指定或委托的申办人证明文件b、公司董事长签署的登记申请书c、公司章程（应当有全体股东在章程上签名、盖章）d、股东法人资格证明或自然人身份证明（一般有限责任公司由二个以上五十个以下股东共同出资设立）e、验资证明f、载明公司董事、监事及经理姓名、住所的文件g、公司法定代表人的任职文件及身份证明h、公司名称预先核准通知书i、公司依法预审批文件206）工商管理部门核准登记登记的内容(1)名称(2)住所(3)法定代表人(4)公司类型(5)注册资本金(6)经营范围(7)营业期限7）工商管理部门核发法人营业执照8）办理其他开业手续！工程建设监理219）有限责任公司的组织机构(1)股东会(2)董事会或执行董事（董事长或执行董事为公司的法定代表人）(3)监事会或监事(4)经理（由董事会聘任或者解聘，或由执行董事担任）222、股份有限公司其全部资本分为等额股份，股东以其所持股份为限对公司承担责任，公司以其全部资产对公司的债务承担责任。1）发起人

一般不少于5人，其中须有过半数的发起人在中国境内有住所2）设立方式

(1)发起设立是指由发起人认购公司应发行的全部股份而设立公司(2)募集设立发起人认购的股份不得少于公司股份总数的百分之三十五，其余股份应当向社会公开募集3）最低注册资本金最低注册资本金不少于1000万元。！233、公司的变化1）分公司与子公司(1)分公司公司可以设立分公司，分公司不具有企业法人资格，其民事责任由公司承担。(2)子公司

公司可以设立子公司，子公司具有企业法人资格，依法独立承担民事责任。！242）公司的合并与分立公司合并或者分立，应当由公司的股东会作出决议。(1)公司的合并公司合并时，合并各方的债权、债务，应当由合并后存续的公司或者新设的公司承继

①吸收合并一个公司吸收其他公司为吸收合并，被吸收的公司解散。

②新设合并两个以上公司合并设立一个新的公司为新设合并，合并各方解散。(2)公司分立

公司分立，其财产作相应的分割；公司分立前的债务按所达成的协议由分立后的公司承担。(3)变更登记公司合并或者分立，登记事项发生变更的，应当依法向公司登记机关办理变更登记！253）公司破产、解散和清算(1)公司破产公司因不能清偿到期债务，被法院依法宣告破产；(2)清算被依法宣告破产的，由人民法院依照有关法律的规定，组织股东、有关机关及有关专业人员成立清算组，对公司进行破产清算。(3)公司解散公司有下列情形之一的，可以解散：公司章程规定的营业期限届满或者公司章程规定的其他解散事由出现时；股东会决议解散；公司合并或者分立需要解散的。！26二、中外合资经营监理企业与中外合作经营监理企业1、合资经营企业是中外双方在中国境内共同投资、共同经营、共同管理、共享利益、共担风险的企业。具有独立法人资格，出资人以出资额为限，承担合资企业的有限责任。以出资额的比例享受权利、承担责任。法律规定，在企业有效期内，注册资本不得撤出。2、合作经营企业是中外双方在中国境内按照所订协议，共同出资、合伙经营、共享利益、共担风险，并由合伙人对合伙企业债务承担无限责任的企业。以合同约定，出资金、配条件，享受权利、承担责任，派员或委托管理；合作期内外方可以先收回投资，合作期满，固定资产归中方合作者所有。27三、国企改制及其步骤1、目的转换企业的经营机制，建立规范的现代企业制度，提高企业的活力和效益。2、步骤：1）确定发起人，成立筹委会2）准备改制文件（改制申请、可行性研究报告、公司章程等）3）正式提申请4）进行资产评估（申请立项、资产清查、评定估算、验证确认）5）产权界定6）股权设置（可以国家股、法人股、自然人股及外资股等形式，核心是净资产折股）7）认缴出资额8）申请公司设立登记9）签发出资证明书！28第四节工程监理企业的资质管理制度一、监理企业资质等级及业务范围1、工程监理企业的素质包括企业的技术能力、管理水平、业务经验、经营规模、社会信誉等综合实力指标。2、资质等级及监理范围1）甲级监理企业（1）企业负责人和技术负责人：具有15年以上的从事工、程建设工作的经历，其中：

企业技术负责人应当取得监理工程师注册证书（2）注册监理工程师人数≥25人（3）注册资本≥100万元（4）经历与业绩：近三年内监理过五个以上二等房屋建筑工程项目或者三个以上二等专业工程项目（见附表）（5）监理范围可以监理经核定的工程类别中一、二、三等工程！29附表：工程项目的等级

工程类别一等工程二等工程三等工程一般工业与民用工程一般建筑工程25层以上30m跨以上16～25层24～30m跨16层以下24m跨以下高耸构筑物>200m100～200m<100m住宅小区20万m210～20万m2<10万m2公路建设工程公路隧道>500m100～500m<100m公路桥梁单跨>100m总长>1000m单跨>40m总长>200m单跨<40m总长<200m城市道路快速路主干路次干路302）乙级监理企业

（1）企业负责人和技术负责人：具有10年以上的从事工程建设工作的经历，其中：

企业技术负责人应当取得监理工程师注册证书（2）注册监理工程师人数≥15人（3）注册资本≥50万元（4）经历与业绩：近三年内监理过五个以上三等房屋建筑工程项目或者三个以上三等专业工程项目（5）监理范围可以监理经核定的工程类别中二、三等工程。！313）丙级监理企业

（1）企业负责人和技术负责人：具有8年以上的从事工程建设工作的经历，其中：

企业技术负责人应当取得监理工程师注册证书（2）注册监理工程师人数≥5人（3）注册资本≥10万元（4）经历与业绩：承担过二个以上房屋建筑工程项目或者一个以上专业工程项目。（5）监理范围可以监理经核定的工程类别中三等级其一以下的工程。

！32二、监理企业的资质管理1、管理机关1）国家

国务院建设行政主管部门负责全国工程监理企业资质的归口管理工作。2）部委国务院铁道、交通、水利、信息产业、民航等有关部门配合国务院建设行政主管部门实施相关资质类别工程监理企业资质的管理工作。3）地方省、自治区、直辖市人民政府建设行政主管部门负责本行政区域内工程监理企业资质的归口管理工作。省、自治区、直辖市人民政府交通、水利、通信等有关部门配合同级建设行政主管部门实施相关资质类别工程监理企业资质的管理工作。

！332、监理资质的确定1）资质申请

①向企业注册所在地的县级以上地方人民政府建设行政主管部门申请资质；中央管理的企业直接向国务院建设行政主管部门申请资质，如果申请甲级资质的，则应在向国务院建设行政主管部门申请的同时向企业注册所在地省、自治区、直辖市建设行政主管部门报告。工程监理企业的资质等级分为甲级、乙级和丙级，并按照工程性质和技术特点划分为若干工程类别。

②新设立的工程监理企业，到工商行政管理部门登记注册并取得企业法人营业执照后，方可到建设行政主管部门办理资质申请手续。③新设立的工程监理企业，其资质等级按照最低等级核定,并设一年的暂定期。

！342）提交的申请材料①工程监理企业资质申请表；②企业法人营业执照；③企业章程；④企业负责人和技术负责人的工作简历、监理工程师注册证书等有关证明材料；⑤工程监理人员的监理工程师注册证书；⑥需要出具的其他有关证件、资料。353、监理企业的资质年检1）资质年檢的权限（1）甲级工程监理企业资质，由国务院建设行政主管部门负责年检；其中铁道、交通、水利、信息产业、民航等方面的工程监理企业资质，由国务院建设行政主管部门会同国务院有关部门联合年检。（2）乙、丙级工程监理企业资质，由企业注册所在地省、自治区、直辖市人民政府建设行政主管部门负责年检；其中交通、水利、通信等方面的工程监理企业资质，由建设行政主管部门会同同级有关部门联合年检。

2）提交的资质年檢资料（1）工程监理企业资质年检表（2）工程监理企业资质证书（3）监理业务手册（4）企业法人营业执照（5）工程监理人员变化情况及其他有关资料。！363）年檢的结论（1）合格工程监理企业资质条件符合资质等级标准，且在过去一年内未发生下列违规行为的，年检结论为合格。

①与建设单位或者工程监理企业之间相互串通投标，或者以行贿等不正当手段谋取中标的；②与建设单位或者施工单位串通，弄虚作假、降低工程质量的；③将不合格的建设工程、建筑材料、建筑构配件和设备按照合格签字的；④超越本单位资质等级承揽监理业务的；⑤允许其他单位或个人以本单位的名义承揽工程的；⑥转让工程监理业务的；⑦因监理责任而发生过三级以上工程建设重大质量事故或者发生过两起以上四级工程建设质量事故的；⑧其他违反法律法规的行为。37（2）基本合格工程监理企业资质条件中监理工程师注册人员数量、经营规模未达到资质标准，但不低于资质等级标准的80%，其他各项均达到标准要求，且在过去一年内未发生违规行为的，年检结论为基本合格。（3）不合格①资质条件中监理工程师注册人员数量、经营规模的任何一项未达到资质等级标准的80%，或者其他任何一项未达到资质等级标准；②有违规行为之一的。（4）年檢的处理工程监理企业资质年检不合格或者连续两年基本合格的，建设行政主管部门应当重新核定其资质等级。新核定的资质等级应当低于原资质等级，达不到最低资质等级标准的，取消资质！384、监理企业的升级1）提交的材料除按申请资质提交资料外，还应当增加下列资料：（1）企业原资质证书正、副本；（2）企业的财务决算年报表；（3）监理业务手册（4）已完成代表工程的监理合同、监理规划及监理工作总结。

！392）晋升资质的条件（1）在申请之日前一年内有没有发生年檢规定中所列的违规行为之一的监理企业；（2）年檢连续两年合格，方可申请晋升上一个资质等级。！40第五节工程监理企业经营管理

一、准则1、监理企业经营活动准则

1）守法2）诚信3）公正4）科学

2、监理工作准则

1)公正2）独立3）自主

！41二、承接监理任务的关键性工作1、了解工程项目信息2、了解业主3、认真编制监理大纲1）监理指导思想2）管理措施3）技术措施4）拟投入的监理力量5）拟投入的监理装备6）有关工程建设的建议4、认真组织投标或积极主动出击争取监理任务！42三、监理取费1）监理费的构成（1）直接成本（2）间接成本（3）税金（4）利润2）取费方式（1）按时计酬（3.5万——5万元／人／年）（2）工资加一定比例的其他费用（3）成本加固定费用（4）固定酬金（5）按所监理工程概（预）算的百分比计收！43现行的监理按工程造价取费比例！序号工程概（预）算

M（万元）设计阶段（含设计招标）监理取费a（%）施工（含施工招标）及保修阶段监理取费b（%）1M<5000.20<a2.50<b2500≤M<10000.15<a≤0.202.00<b≤2.5031000≤M<50000.10<a≤0.151.40<b≤2.0045000≤M<100000.08<a≤0.101.20<b≤1.40510000≤M<500000.05<a≤0.080.08<b≤1.20650000≤M<1000000.03<a≤0.050.60<b≤0.807100000≤Ma≤0.03b≤0.6044MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用114预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用115需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用121术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用123ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好125六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----M