恶性室性心律失常及治疗

7/30/2023黄志坚UnderlyingArrhythmiaofSuddenDeathVT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.7/30/2023黄志坚恶性室性心律失常及治疗7/30/2023黄志坚室性心律失常的分类

恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为室早或无症状的短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病者发生的室性心律失常，一般为室早或短阵室速7/30/2023黄志坚1.定义：恶性室律失常符合下列特征

①无脉搏VT

②230次/分以上的VT

③进行性加速的VT

④多形性VT

⑤VF7/30/2023黄志坚2.病因(1)特发性室速：(IVT)界定为起源于心脏无结构异常的室速分类：根据程序刺激、腺苷、异搏定、心得安反应，分为腺苷敏感性VT、异搏定敏感性VT、心得安敏感性VT7/30/2023黄志坚鉴别：腺苷敏感性VT异博定敏感性VT心得安敏感性VT(触发活性)(分枝折返)(自律性↑)特征运动诱发SVT分枝折返型运动诱发反复性单形性VT不间断性诱发程序刺激诱发程序刺激诱发儿茶酚胺诱发心电图LBBBRADRBBBLAD(占90％－95％)RBBBLBBBRBBBRADRBBBRAD多形性起源右室流出道90％左后分枝(RBBB+LAD)右室/左室左室流出道10％左前分枝机制CAMP介导触发折返自律性增强心得安中止无作用中止或暂时抑制腺苷中止无作用暂时抑制异博定中止中止无作用

7/30/2023黄志坚(2)通道疾病引起VT界定为通道分子结构异常引起的室速分类：①

QT间期延长综合征，钾通道编码异常，表现为明显的QT间期延长，由于QT间期延长而导致多形性室速的首发原因是浦肯野纤维的早后除极，而之后由于心肌透壁性折返使室速持续。

②Brugada综合征，钠通道基因SCN5A突变，表现为右束支传导阻滞合并V1-3导联持续性ST段抬高，患者心脏结构正常，并伴有室颤的高发生率。

③儿茶酚胺依赖多形性VT：较罕见的心律失常，患者表现为晕厥，室速极其容易诱发，与应激相关，成双向性室速，无器质性心脏病或QT间期延长

④

短QT综合征：遗传性疾病，猝死高危，AF高发QT≦300ms，T波高尖奎尼丁能延长QT间期7/30/2023黄志坚(3)心脏结构异常引起的VT

①冠心病MI：

ⅰ.冠脉栓塞、狭窄，缺血可诱发致命性VT，95%由折返引起；大约80%的SCD患者有冠脉动脉硬化疾病并存在解剖学的异常。ⅱ.EF<0.3，QRS波>0.12秒，电刺激诱发出VT/VF者为高危患者

②扩张型心肌病(DCM)：SCD每年发生率在10%～50%，束支折返是引起室速的重要原因，然而，当心肌病加重、充血性心力衰竭恶化时，室速或室颤的发生率下降，电机械分离和心脏停搏成为更常见的首发临终时间；

③肥厚性心肌病：

ⅰ.遗传性心脏病，有多种临床表现；

ⅱ.短阵快速VT，SCD发生率与心室肥厚程度相关，尤其是当心室壁厚度超过30mm，20年中累积发生SCD的危险性为40%；7/30/2023黄志坚④左心室肥厚＋心衰：

ⅰ.LVH伴舒张期心衰，SCD是主要死亡形式；ⅱ.LVH伴收缩期心衰，只有在EF<30%，SCD发生率才上升；⑤致心律失常性右室心肌病原发性心肌病，表现为年轻患者左束支传导阻滞型室速和SCD。是由细胞结构元素——斑珠蛋白的基因缺陷引起，具有进行性右心室壁脂肪变性。最佳诊断方法是心脏核磁共振检查，以发现和评估心肌脂肪浸润的程度。⑥WPW综合征在房性快速心律失常（如房颤）通过旁路下传的情况下可导致SCD。7/30/2023黄志坚3.用于恶性室律失常的评估指标(1)病因可逆不可逆(2)心功能：EF(3)单形、多形(4)QRS波宽(5)QT间期(6)血液动力学(7)程序电刺激诱发出VT/VF

7/30/2023黄志坚心室颤动7/30/2023黄志坚无脉电活动7/30/2023黄志坚室性心动过速宽QRS波（>140ms)，AV脱落证据，病史。。。7/30/2023黄志坚多形性室速60岁，M，冠心病多形性宽大QRS波，RR间期可变，轴在等电位线两侧扭转7/30/2023黄志坚ECG长条记录有助于发现VA分离7/30/2023黄志坚VA呈2：1传导VT7/30/2023黄志坚心律失常治疗方法药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、适时早搏刺激、ICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷水刺激、Valsalva动作手术治疗7/30/2023黄志坚4.用于中止VT/VF发作治疗(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤(2)并不引起严重血液动力学障碍者静注抗心律失常药物(AAD)(3)AAD选择是按经验的：

①利多卡因1.0-1.5mg/kg负荷iv，1-4mg/min维持，优先用于缺血性相关VT

②普鲁卡因胺15mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推，1-4mg/min维持，用于非缺血性VT，利多卡因耐药者

③

胺碘酮150mg/10min负荷，1mg/min6h，0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mgiv优于利多卡因，普鲁卡因胺心功能不全的唯一选择7/30/2023黄志坚(4)心速治疗建议

①一个AAD用足量，不中止心速，宁可采用电复律，不要加用第二个抗心律失常药物

②二个AAD合用，易产生促心律失常、低血压、心动过缓

③左心功能不全、或充血性心衰者应用AAD要十分小心，很多AAD使左心功能不全、充血性心衰者恶化

④左心功能不全、或充血性心衰者选用胺碘酮，如不能中止者，及早电转复7/30/2023黄志坚5.中止多形性VT的治疗

(1)先天性QT间期延长综合征，中止扭转型室性心动过速采用电复律和/或β受体阻滞剂，ICD置入（但置入的有力理由是患者从心脏骤停中幸存或尽管应用足量β受体阻滞剂和左侧交感神经切除术仍有不断的晕厥）。同一天的ICD反复多次放电可导致青少年的自杀倾向。(2)后天性QT间期延长综合征，纠正诱发因素，中止扭转型室性心动过速采用电复律、静注MgSO4。(3)QT正常阵发性室性心动过速，电复律，ICD置入。7/30/2023黄志坚宽QRS心动过速（QRS波宽度≥120MS）是否规则不规则房颤房速/房扑下传不规则合并束支阻滞旁路前传规则QRS形态与窦律相同室上性伴束支阻滞旁路前传型房室折返性心动过速心肌梗死或器质性心脏病史,室速可能迷走刺激/腺苷（腺苷不能用于冠心病）1:1关系如何是或不明确胸前导联QRS波形态典型右/左束支传导阻滞提示室上速胸前导联QRS方向一致(V1至V6均为正波或负波)无R/S型P波起点到S波最低点时程≥100ms右束支传导阻滞图形V1导联qR、Rs、Rr额面电轴+90⁰至–90⁰左束支传导阻滞图形V1导联R波时程>30msV1导联R波至S波最低点>60msV6导联呈qR或qS形室速无心室率快于心房率室速房速或房扑心室率快于心房率7/30/2023黄志坚血流动力学稳定的规则心动过速窄QRS波宽QRS波室上速迷走刺激静注腺苷静注维拉帕米/地尔硫卓静注β受体阻滞剂静注普罗帕酮静注胺碘酮心动过速终止是否经分析为室上速电转复室速或诊断不肯定无器质性心脏病左室射血分数正常利多卡因普罗帕酮普鲁卡因胺胺碘酮有器质性心脏病左室射血分数降低利多卡因胺碘酮心动过速终止是否旁路前传型室上速7/30/2023黄志坚

6.AHA推荐中止稳定性持续性VT治疗稳定性VT单形性或多形性？单形性VT电复律多形性VT心功能是否正常？QT是否延长？心功能正常EF↓QT正常QT延长(TdP)给药任一个给药治疗缺血纠正异常电解质procainamideAmiodarone纠正电解质给药Sotalol150mg/10min给药Mg2+也可接受的LidocaineBB超速起搏Amiodarone0.5-0.75mg/kgLidacaine异丙肾上腺素Lidocaine同步电复律AmiodaronePhenytoinProcainamideLidacaineSotalol心功能受损7/30/2023黄志坚室颤/无脉搏室速处理程序7/30/2023黄志坚生命之链120CPRAEDACLS7/30/2023黄志坚除颤时间与成功率7/30/2023黄志坚除颤器的类型7/30/2023黄志坚除颤器的能量2005年推荐标准：Boom360Jbang150~200J(双相方波）bing120J（双相直线波）7/30/2023黄志坚7.远期治疗(防止复发)(1)AAD：不主张应用I类AADIII类AAD选择性应用II类AAD降低SCD(2)ICD(3)消融(4)手术7/30/2023黄志坚8.MI病人恶性室律不齐(MVA)一级预防(药物)(1)

BBBHAT—心得安NMS—Timolol（噻吗洛尔）

均提示降低SCDMERIT—HFMetoprolol(p<0.05-0.001)US—Carvedilol(2)

ACEIV-HeFTEnalaprilTRACETrandolapril降低总死亡率AIRERamipril降低SCDSOLVDEnalapril降低总死亡率CONSENSUSEnalapril未提示降低SCD7/30/2023黄志坚9.MI猝死一级预防MADIT—II试验(ICD)

ICD指征:MI后合并左心功能不全(EF≦0.3)，植入ICD，降低死亡率31％；如伴有QRS波>0.12秒，则这类病人能更多的从ICD植入中获益，治疗较常规治疗病人的死亡率下降63%；7/30/2023黄志坚10.非缺血性DCM的MVA一级预防(1)

GESICA，CHF-STAT试验分别表明胺碘酮能降低重症HF(EF<0.35)和DCM的死亡率(2)

BBs、ACEIs除改善DCM心功能外，还能作为AAD，降低SCD(3)AVID试验证明DCM者植入ICD3年后死亡率下降31％，但CardiomyopathyTrial，因未能显示DCM者从ICD中获益而停止试验(4)DCM是否能从ICD中获益，需等待更多临床试验结果(SCD-HeFT，AMIOVIRT、DEFNITE、DEBUT、PRIDE、CAT)7/30/2023黄志坚11.LVH+HF患者SCD防治(1)HF猝死占40－50％，猝死发生与心功能有关NYHAII级猝死80％NYHAIII级猝死50％NHYAⅣ级猝死20－25％(2)LVH舒张期HF猝死率高于收缩期HF无可靠预测指标

7/30/2023黄志坚(3)AAD预防

①HF中应用胺碘酮、索他洛尔可降低心律失常发生率，但并不降低死亡率；②MI后应用胺碘酮，未显示降低死亡率；③非缺血性心脏病伴non-SVT，胺碘酮可降低死亡率；因此并不建议在HF中常规使用胺碘酮7/30/2023黄志坚(4)ICD用于HF一级预防

①不应用心衰终末期患者

②缺血性心衰，应用ICD肯定得益，死亡率降低30％以上；(MADIT-1，II，MUSTT)

③非缺血性心衰不伴VT/VF者从ICD植入中得益不多(CAT试验，随访2－4年与常规治疗相似)7/30/2023黄志坚(5)ICD用于HF二级预防

①HF伴SVT或VF者植入ICD，死亡率降低30％

②NYHAIII－Ⅳ级，EF<0.35，年龄>70者得益更多

③AVID、CIDS、CASH试验证明缺血性HF植入ICD得益远大于非缺血性HF7/30/2023黄志坚12.恶性室律不齐（MVA）二级预防持续性单形性VT缺血性非缺血性PCI，CABG治疗基础心脏病不耐受VT耐受VT不耐受VT耐受VTICDEF≦40%EF>40%ICDICDICD+AMICD+AM杂合治疗ICD+消融/手术ICDICD?ICD+消融/手术拒绝ICD者AM杂合？消融/手术？药物？

可见：二级预防中主要应用ICD，拒绝ICD者选AM

7/30/2023黄志坚13.多形性VT的防治多形性VT

病史、药物、电解质ECG—QT间期LQTSQT正常/轻微延长先天性获得性CAG排除缺血ECHO查LV功能BBs(LQTS1-2)纠正可逆原因原发性PVT/VF缺血性PVT起搏临时起搏(Brugada.S)左頚胸交感切除MgSO4iv(儿茶酚胺依赖VT)ICD血管重建ICD血管重建+ICD7/30/2023黄志坚14.室速消融治疗

(1)病因选择：①

起源右室流出道室速，成功率90％②

缺血性心肌病随访1－2年，VT控制率70％

③心律失常源性右室心肌病，首次消融成功率40％

④

束枝折返型VT(2)消融指征：①ICD放电次数太多②VT呈不间断性

③频发慢频率的VT

④服药依赖性差7/30/2023黄志坚15.抗室律不齐药物评价(1)Lidocaine

①适用于血液动力学稳定VT(IIb)影响血液动力学的室早(未定过级别)电击后仍为无脉搏VT/VF(未定过级别)

②不用于AMI的VF预防

③初始负荷量1.0-1.5mg/kg，总量不超过3mg.kg(1h内200-300mg)，维持量1-4mg/min，VT复发追加0.5mg/kgiv

④下列情况要减少用量静滴已24h以上低排状态(AMI后休克、心衰)老年人70岁以上肝功能障碍者

⑤毒性反应、语言不清、神智改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓7/30/2023黄志坚

(2)Procainamide

①AF/AFL药物转复窦律(IIa)旁道控制心室率(IIb)宽QRS波心速，不能区别室或室上性(IIb)

②停用指标20mg/min静注，心速已中止QRS波增宽25%已达总量17mg/kg(1.2克70kg者)

③

维持量1-4mg/min

④不良反应有低血压，应用中应有心电、血压监护

⑤不适用QT延长者，TdP发作者7/30/2023黄志坚(3)Propafenone

①IC类，室内阻滞、负性肌力作用强，非选择性BB

②美国FDA批准口服用于无器质性心脏病的室性、室上性心律不齐，静脉剂未批准应用

③静注1-2mg/kg10mg/min，一般不静脉维持

④副作用心动过缓、低血压、胃肠道症状7/30/2023黄志坚(4)胺碘酮

①

推荐指征(胺碘酮应用指南)

ⅰ.危及生命复发性室律不齐VF和血流动力学不稳定VT用于器质性心脏病、MI后，尤其左心功能不全、室内传导阻滞者

ⅱ.非持续性室速，伴左心功能不全ⅲ.AF维持窦律治疗，也用于控制室率

7/30/2023黄志坚②

推荐理由：

ⅰ.2年内降低心律失常事件60%

ⅱ.2年内能维持窦律60%以上ⅲ.很小负性肌力影响ⅳ.极低的促心律失常发生率ⅴ.使用安全性较大

ⅵ.按经验给药，无需电生理指导7/30/2023黄志坚

③

静注用于纠治室速的Amiodarone剂量ⅰ.通常情况150mg/10min，1mg/min6h，随后0.5mg/min必要时追加150mg，24h可达2000mgⅱ.个别病例需给大量才有效，125mg/h24h(总量3000mg)

ⅲ.VF/无脉搏VT，开始300mg/20-30min静推，150mg快静滴，随后1mg/min6h，0.5mg/min维持

7/30/2023黄志坚④静注不良反应(低血压):

ⅰ.胺碘酮本身具扩血管作用，降低血压

ⅱ.

胺碘酮静注的血压下降主要来自溶剂多聚山梨醇80和苯乙醇

ⅲ.

静注胺碘酮的负性肌力影响1/2来自溶剂，静注速度宜限在15mg/min

ⅳ.

现改用Amio-Aqueous剂型，溶剂中不含多聚山梨醇80和苯乙醇，150-300mg/5min内静推，无低血压反应ⅴ.

静脉炎7/30/2023黄志坚⑤心脏不良反应ⅰ.窦缓和AVB，尤其原有窦房结、房室结功能障碍者

ⅱ.促心律失常发生率极低(TdP)，CAMIAT报告0.3%而安慰剂组有3%ⅲ.当有TdP发生，要检查低血钾、心动过缓等因素参与可能

7/30/2023黄志坚

⑥Amiodarone的心外副作用(%)试验(n)长期剂量肺甲状腺肝/胃眼皮BASIS(98)200mg/d04.113.12.0CHF-STAT(336)300mg/d2.91.27.100.3EMIAT(743)200mg/d5.23.15.00.71.1CAMIAT(606)200mg/d3.83.93.10.81.97/30/2023黄志坚⑦

随访ⅰ.第一年每3个月随访一次评估心律失常控制情况和不良反应

ⅱ.

第二年后每6个月随访一次

ⅲ.

随访心电图，如QT正常，提示胺碘酮作用已减弱7/30/2023黄志坚窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮禁忌症7/30/2023黄志坚胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用也能增加血浓度7/30/2023黄志坚几个抗心律失常药的选用一心脏无结构异常的快速心律失常可选用普罗帕酮，心脏有结构异常选用胺碘酮安全QT延长基础上产生的多形性室速不能选用Ⅲ类药物特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是胺碘酮安全有效。

7/30/2023黄志坚几个抗心律失常药的选用二特发性室速，可选用普罗帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首选利多卡因（ＩＢ类），无效时改用胺碘酮在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺碘酮优于Ｉ类药物，而ICD又优于胺碘酮。胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少β阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用

7/30/2023黄志坚总结1.恶性室律失常(VF/无脉搏VT)急性中止发作应选电复律，但药物(胺碘酮)可增加复律成功率，减少复律后复发2.恶性室律失常远期防治缺血性心衰合并MVA，一、二级预防选ICD非缺血性心衰合并MVA，一级预防选ICD效益有限，二级预防可选ICD，其次胺碘酮

7/30/2023黄志坚3.至今尚无理想的抗心律失常药物用于防治MVA胺碘酮抗心律失常谱比其他AAD大胺碘酮促心律失常作用比其他AAD小心衰、MI中并发的MVA只能选用胺碘酮胺碘酮为抗危重心律失常的较理想药物4.MVA防治应采用综合措施缺血性者重建冠脉血运心衰者选用BBs，ACEI抑制心肌重构，保护心功能胺碘酮在综合治疗基础上发挥抗心律失常作用ICD是远期防治MVA的主要手段某些病例，消融也可根治VT7/30/2023黄志坚谢谢！7/30/2023黄志坚MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用127预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用128需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用134术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用136ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好138六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC