病史采集-咳嗽咳痰、咯血（诊断学课件）

咳嗽与咳痰学习目标了解咳嗽与咳痰的发生机制熟悉咳嗽与咳痰的病因及伴随症状掌握咳嗽与咳痰的概念、临床表现与问诊要点

案例患者，男，56岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难3天。吸烟史30年。你作为接诊医师，认为该患者可能的原因是什么？1.病因及发生机制

2.临床表现3.伴随症状4.问诊要点咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。咳痰：是借助咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽与咳痰的概念1.病因呼吸系统疾病感染：肺炎、慢支、COPD、支扩、肺TB肿瘤支气管哮喘其他：异物吸入胸膜疾病胸膜炎、气胸心血管疾病肺淤血、肺水肿：二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞中枢神经系统疾病脑炎、脑膜炎其他习惯性咳嗽、癔症、药物因素发生机制咳嗽延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一种爆发性的呼气动作咳嗽的步骤短而深的吸气声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出

炎症物理因素化学因素其他刺激耳鼻内脏胸膜肺支气管咽喉舌

迷走神经

舌咽神经咳嗽中枢（延脑内）

喉下神经膈神经脊神经声门膈肌其他呼吸肌关闭快速收缩

肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出

咳嗽

咳嗽发生机制示意图了解咳痰发生机制生物性、物理性化学性、过敏性咽、喉、气管支气管、肺组织充血、水肿毛细血管壁通透性腺体分泌粘液吸入的尘埃组织坏死物痰液+2.临床表现2.1咳嗽的性质、时间、音色性质干性咳嗽咳嗽无痰或痰量很少短促、断续、音调高，单发、散发或阵发急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、肺结核湿性咳嗽咳嗽伴痰液,连续性咳嗽慢性支气管炎、肺炎、支扩、肺脓肿2.1咳嗽的性质、时间、音色时间突然发生吸入刺激性气体、呼吸道异物气管或支气管分叉部受压长期慢性发作慢性呼吸道炎症，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿清晨或夜间改变体位时加剧慢支、支扩、肺脓肿夜间多发左心衰竭、肺结核临床表现2.1咳嗽的性质、时间、音色音色声音嘶哑声带或喉部病变伴金属音纵膈肿瘤、支气管癌阵发性痉挛支气管哮喘、百日咳犬吠样会厌、喉头、气管受压临床表现2.2痰液的性质、颜色、量、气味性质粘液性：慢性炎症浆液性：渗出脓性：感染粘液脓性血性：支气管扩张、肺结核、肺癌临床表现2.2痰液的性质、颜色、量、气味颜色无色透明痰急性支气管炎、支气管哮喘黄色或黄绿色化脓菌感染铁锈色痰肺炎链球菌肺炎、肺梗死红色痰支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺淤血临床表现2.2痰液的性质、颜色、量、气味量痰量少呼吸道炎症痰量多达数百毫升，静置后分层支气管扩张或肺脓肿痰量增加病情进展痰量减少病情好转痰量减少，但全身毒血症状加重支气管引流不畅，痰液潴留临床表现2.2痰液的性质、颜色、量、气味气味脓痰伴恶臭提示厌氧菌感染支气管扩张、肺脓肿临床表现2.3咳嗽咳痰对患者的影响长期咳嗽呼吸肌疲劳、酸痛头痛、失眠、食欲减退、明显消瘦剧烈咳嗽致自发性气胸、咯血术后伤口开裂不能有效咳嗽者痰液潴留，加重肺部感染气体交换功能受损临床表现3.伴随症状咳嗽伴呼吸困难

见于喉水肿、喉肿瘤、气道异物、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎和肺结核、大量胸腔积液及气胸、肺淤血、肺水肿、肺栓塞等咳嗽伴发热

见于上呼吸道感染、肺炎、胸膜炎、肺结核等咳嗽伴胸痛

见于胸膜炎、肺炎、气胸、原发性支气管肺癌、肺栓塞等咳嗽伴咯血

见于支气管扩张症、肺结核、原发性支气管肺癌、二尖瓣狭窄等咳嗽伴大量脓性痰

见于肺脓肿、支气管扩张、脓胸合并支气管胸膜瘘等3.伴随症状咳嗽伴哮鸣音

见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、新生物等咳嗽伴杵状指（趾）

常见于支气管扩张症、肺脓肿、原发性支气管肺癌等咳嗽伴呕吐

小儿咳嗽时常伴有呕吐，如百日咳；成人咳嗽剧烈时亦可伴有呕吐4.问诊要点咳嗽的性质、程度及音色咳嗽发作的时间、急缓及规律咳痰的性状和痰量发病的年龄及性别伴随症状诊疗经过一般情况模拟问诊

男性，56岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难3天。吸烟史30年。

模拟问诊

开始出现咳嗽及此次加重有否诱因，咳嗽是否有规律性，与季节，体位是否有关。咳嗽程度，音色如何。平素及此次加重的痰的颜色、量、性状、气味有何特点，有否痰中带血。呼吸困难的程度如何，有无加重或缓解的因素是否伴发热，胸痛，咯血，杵状指等。

诊疗经过:既往曾行过何种检查，是否进行过肺功能检查；曾用何药，剂量，时间，效果如何。一般情况：精神状态、食欲、体重变化、睡眠及大小便情况相关病史：既往有无结核病史或结核接触