第二章 国际贸易纯理论

第二章

国际贸易纯理论

国际贸易纯理论是用那些高度抽象的研究方法分析国际贸易中的最一般问题的国际贸易研究。“纯”字说明其有许多假设条件：即只考察国际贸易中物物交换关系，不考察汇率、国际收支和国际资本流动等国际间的货币、价格和支付问题。但国际贸易纯理论所揭示的一系列基本结论都成为国际贸易理论研究的基石。这些理论主要研究了国际贸易发生的原因是什么？国际贸易的流向是怎样的？国际贸易的规模如何把握？国际贸易条件怎样确定？国际贸易利益是如何分配的？等五个问题。

第一节绝对成本论第二节比较成本论第三节相互需求论第四节资源赋予论第一节

绝对成本论

一、产生的背景殖民贸易使英国的资产阶级获得了很高的利润，积累了大量的财富。此时，英国已不担心自由竞争，相反，自由竞争已成为进一步战胜贸易对手的最好方法。重商主义保护关税制度成为资本主义经济发展的障碍。英国资产阶级需要一种自由放任、自由竞争的学说反对国家干预，发展资本主义。1776年，亚当斯密出版了《国民财富的性质和原因研究》（又名国富论、原富）猛烈抨击了保护贸易理论，大力鼓吹自由放任。其中，在国际贸易方面，提出了绝对成本论。

二、国际分工与绝对成本理论

对成本理论的内容蕴含在斯密的论证中1、交换是人类天然的倾向互通有无，物物交换，互相交易。交换是由人类本性决定的一种自然现象。2、交换产生分工要交换就要生产能交换的物品，每个人都各自生产一件物品，就产生了分工。且分工能提高生产率。3、分工的原则是各自生产具有优势的产品其结果是，他们都会从这种分工和交换中获得比自己生产一切物品多得多的利益。4、国际分工的基础是有利的自然禀赋或后天有利的生产条件各国生产各自具有绝对优势的产品然后进行交换，将会使各国的土地、劳动和资本得到最有效的利用，从而会大大提高劳动生产率，巨大地增加社会财富。

数字分析：（1：1的交换比例）

交换前：酒产量劳动毛呢产量劳动英国1120170葡萄牙1801110按绝对成本分配生产后：酒产量毛呢产量英国02.7（190/70）葡萄牙2.375（190/80）0交换后：酒产量毛呢产量英国11.7葡萄牙1.3751总结：一国生产上的绝对优势来源于该国的自然优势和获得性优势。如果一国在某种产品的生产成本方面相对于对方国家的同样产品来说处于绝对优势，就应该分工生产并出口这种产品；如果一国在另种产品的生产成本方面相对于对方国家的同样产品来说处于绝对劣势，就不应该进行该种产品的生产，本国所需应从对方国家进口。其结果是参加贸易的双方都能从中获得利益。

三、简评贡献：1、指出了分工对于提高劳动生产率的巨大意义2、阐明了国际贸易不像重商主义者所说只能是进行的某一方得到贸易利益，而是贸易双方都能得到利益3、反映和代表了当时英国工业资产阶级的利益，成为发展资本主义的重要理论武器，促进了人类社会的进步缺陷：1、是资产阶级人性论和利已主义在经济学上的集中表现2、完全撇开国际生产关系而只用自然条件或其他客观条件来说明国际分工和国际贸易的形成局限性：只说明了在生产上各具绝对优势地位的国家参加国际分工和国际贸易，双方都能获得利益，所以它只说明了国际贸易实践中的一种特殊情形，并不具有普遍意义。

第二节

比较成本论

一、斯密二难与比较成本理论提出起源背景：《谷物法》存废之争中大卫李嘉图发现了“斯密二难”（从现实国际贸易的参加国来看，有些国家所在出口产品的生产成本方面都绝对高于其贸易伙伴，而这些国家却没有被排斥在国际贸易之外），并提出了比较成本论。这是对亚当斯密理论的继承和发展。代表作是《政治经济学及赋税原理》。二、李嘉图模式及其前提条件9个假设：1、2+2模型2、所有的劳动都是同质的，没有熟练劳动和非熟练劳动的区别3、生产是在成本不变的条件下进行的4、不存在运输费用5、生产要素在国内能自由流动而在国际间不可以6、生产要素市场和产品市场是完全竞争市场7、收入分配没有变化8、贸易方式是物物交换方式9、国际经济是静态的，不存在技术进步和经济发展数字分析：

英葡分工生产前：毛呢酒葡萄牙9080英国100120英葡分工生产后：毛呢酒葡萄牙（80+90）/80=2.125英国（100+120）/100=2.2英葡相互交换后：毛呢酒葡萄牙1.12.125-1.1=1.025

英国2.2-1.1=1.11.1

三、简评合理的和科学的成分：1、比较成本理论比绝对成本论更全面、更深刻揭示了国际贸易的产生2、比较成本理论进一步说明了对外贸易利益的来源3、深刻阐明了自由贸易的好处4、还暗含结论：双方互利贸易关系存在于一个有一定幅度的范围内缺陷与不足：1、劳动价值论不彻底2、未能揭示国际分工形成和发展的真实原因3、所揭示的比较利益是静态和短期的利益4、李嘉图的比较成本论对国际贸易的阐述，在实践中存在与事实不符的情况①欠发达国家与发达国家的国际贸易，按其学说，欠发达国家节约的时间比发达国家多。这与现实中存在贸易中欠发达国家向发达国家的价值转移（富国剥削穷国）不符②比较成本说基础劳动生产率差异。差异越大，更易发生贸易，以此类推，贸易应该更容易在发展中国家与发达国家之间发生。但事实是现今贸易主要发生在发达国家之间③现实中各个国家都存在各类贸易保护壁垒，这与理论叙述不符5、假设条件过于苛刻与国际贸易实际相差较大第三节相互需求论

相互需求论是西方庸俗经济学派在20世纪30年代前的国际贸易论。约翰穆勒（是李嘉图的学生），对李嘉图的比较成本论进行了重要补充，提出相互需求原理。而马歇尔是用几何数学的方法，对相互需求论做了进一步的均衡分析。我们主要介绍穆勒关于相互需求原理说明贸易条件的决定问题。

一、产生的前景是对比较成本论的补充。李嘉图的比较成本说为决定一个国家的何种商品在国际上进行交易有利可图提供了理论基础，甚至这一理论还暗示了互利的交换幅度，但它并没有也不能解决了这些交易商品将按什么样的实际比例进行交换，以及何种机制决定了这一比例等国际贸易中的核心问题。因此，比较成本论只是论证了互利贸易的基础以及贸易利益之所在，而没有说明总的贸易利益如何在贸易双方进行分配。因为比较成本论只看到供给，而没把供给和需求结合起来分析。穆勒在比较成本论的基础上，着重从需求方面的分析入手，探讨了国际交换比例的现实决定问题。（穆勒用贸易条件对“价值”研究，实际上指的是交换价值）

二、相互需求原理的主要内容总体概括：

在相互需求论的基础上，用两国商品交换比例的上下限解释了互利贸易范围；用贸易条件说明贸易利益分配；用相互需求程度解释贸易条件的变动。（一）互惠贸易的范围相互需求论认为，交易双方在各自国内市场有各自的交换比例，在世界市场上，两国交换形成一个国际交换比例（即贸易条件），这一比例只有介于两国的国内比例之间，才对贸易双方均有利。

以数字例子表述：（假设两国投入等量劳动各可生产不同的棉布和亚麻布的数量）

分工前：棉布亚麻布英国1015德国1020注：穆勒使用的是比较优势的概念（等量劳动不同产出量），而不是李嘉图的比较成本概念（等量产品不同的劳动投入）。分工后：按比较利益学说：德国生产亚麻布，英国生产棉布。英国国内交换比例是1：1.5。即英国参与国际贸易的交换底线是1：1.5；德国国内交换比例是1：2。即德国参与国际贸易的交换底线是1：2。综上所述，两国内棉布与亚麻布的交换比例必须介于1：1.5~1：2，即介于英、德两国国内交换比例之间，才会使两国从贸易中获利。

图例棉布

英国不交换区英国国内交换比例（1：1.5）两国互利交易区德国国内交换比例是1：2

德国不交换区0

亚麻布

（二）贸易利益分配国际间商品交换比例越接近于对方国家国内交换比例，说明本国从贸易中取得的利益越来越大地超过它分工和贸易前本国独立生产的水平。如国际交换比例为1：1.6英国只多换0.1单位亚麻布，德国节约了0.4单位亚麻布，德国获利。如国际交换比例为1：1.9英国就可多换0.4单位亚麻布，德国仅节约了0.1单位亚麻布，英国获利。

（三）相互需求法则贸易条件在互惠交易区“摆动”的原因是：相互需求法则该法则认为一切贸易都是商品的交换，一方的供给便是对对方的需求，所以供给和需求也就是相互需求。在两国间互惠贸易的范围内，贸易条件或两国间商品交换比例是由两国相互需求对方产品的强度决定的（即较少的产品换对方较多的产品，贸易条件有利；相反贸易条件不利），它与两国相互需求对方产品总量之比相等，这样才能使两国贸易达到均衡。如果两国需求强度发生变化，贸易条件或两国商品交换比例必然发生变化。

四、评价贡献：1、补充了国际贸易为双方带来利益的问题2、补充了贸易利益如何进行分配的问题不足：1、抛弃了劳动价值论2、缺乏充分的说明力，并与事实不符

补充内容：出口贫困化增长出口贫困化增长：当一个国家（通常是发展中国家）传统出口产品（通常是初级产品）的供应量增加时，它的国际市场价格趋于下跌，甚至跌到使这个国家受到损害的地步。

原因：1、出口国经济单一2、产品为初级产品或劳动密集型产品3、出口国占有极大的市场份额产品弹性小，且国民经济高度依赖其出口，以至于国际价格下降而要用大量出口来弥补损失

图例（三条曲线：生产可能性曲线；社会无差异曲线；国际价格曲线。）

图中，生产可能性曲线（蓝线）外移，说明生产能力扩大，但由于国际价格线（红线）较平坦，对出口不利，结果出口增长，而价格下降，而该国总体福利水平下降（即绿色的社会无差异曲线向圆心移动）。

评价：1、发展中国家产品结构单一，在走出口导向型发展道路中，遇到这种情况，说明发展中国家产业结构从要长远看要予以调整。2、出口贫困化增长只是发展中国家发展中的一种可能情况，不是普遍现象，多存在于发展中国家发展经济的一定阶段。（如中国成衣出口、钨矿砂出口便是一例）第四节

资源赋予论

现实中的贸易理论不仅要看到劳动的重要性，也要看到其他生产要素（土地、资本、矿产等）的重要性。贸易还应反映各国资源差异。李嘉图学说，用国际间生产的特点不同和要素生产率不同，解释了比较成本的差异；资源赋予论则从各国生产要素赋予不同和各国生产商品所使用的各种生产要素比例不同，并假设各国劳动生产率相同来解释了各国比较成本的差异。狭义的资源赋予论：生产要素供给比例理论广义的资源赋予论：生产要素供给比例理论，要素价格均等化理论

一、赫克歇尔、奥林、萨缪尔森与资源赋予论赫克歇尔首先提出了资源赋予论的基本观点。代表作是《对外贸易对收入分配的影响》奥林师承赫克歇尔，创立了资源赋予论。所以资源赋予论又称为“H—O原理”。奥林的代表作是《域际贸易与国际贸易》，1977年获得诺贝尔经济学奖。萨缪尔森用数学的方法论证了要素价格均等化学说（其于1948年出版的《经济学》一版再版，1970年获诺贝尔经济学奖），又有把资源赋予论称为“H—O—S理论”。

二、与资源赋予论有关的几个概念

（一）生产要素和要素价格生产要素是生产活动必须具备的主要因素或在生产中必须投入或使用的主要手段。（土地、劳动、资本和企业家才能）要素价格是指生产要素的使用费用或要素的报酬（租金、工资、利息和利润）（二）要素密集度和要素密集型产品指生产中某种要素投入的比例的大小。（劳动密集型产品、资本密集型产品）（三）资源赋予和要素丰裕资源赋予指一国拥有各种生产要素的数量要素丰裕指一国的生产要素禀赋中某要素供给所占比例大于别国要素的供给比例而相对价格低于别国同种要素的相对价格。（总量法或价格法）

三、资源赋予论的主要基本假设条件1、

2+2+22、技术水平相同，生产函数相同3、不存在规模效益，消费偏好相同4、假定在各国内部，生产诸要素能够自由转移，但在各国间生产要素是不能自由转移5、假定货物流通中的一切限制都不存在假定只有商品贸易，贸易是平衡的，出口恰恰足以支付进口

四、资源赋予论的基本内容

（一）要素供给比例论1、国家间的商品相对价格差异是国际贸易产生的主要原因在没有运输费用的假设前提下，从价格较低的国家输出商品到价格较高的国家是有利。2、国家的生产要素相对价格的差异决定商品相对价格的差异商品的价格等于要素价格乘以相同的生产函数，导致商品相对价格差异3、国家间的要素相对供给不同决定要素相对价格的差异相对供给充裕的要素价格较低，而相对供给稀缺的要素相对较高

结论：一国出口的应该是密集使用了本国丰富的生产要素所生产的产品，进口的应该是密集使用本国稀缺的生产要素所生产的商品。如马来西亚出口锡；中东国家出口石油；中国和东南亚国家出口劳动密集型的服装、轻工产品等。

用一般均衡框图分析资源赋予论

商品相对价格

生产要素价格

生产要素的派生需求

最终产品需求

生产技术生产要素供给消费偏好生产要素所有者的收入分配不同国家商品相对价格的差异，决定了比较利益和贸易类型但在两国偏好相同，技术水平相同及收入分配相同，从而对最终产品和要素需求相似的假设前提下，不同国家的生产要素禀赋差异便是商品价格存在差异的原因。

（二）要素价格均等化说要素价格均等化定理是奥林研究国际贸易对要素价格的影响而得出的著名结论。奥林认为，在开放经济中，国际间因生产要素自然禀赋不同而引起的生产要素价格差异将通过两条途径而逐步缩小，即要素价格将趋于均等。第一条途径是生产要素的国际移动，它导致要素价格的直接均等化；第二条途径是商品的国际移动，它导致要素价格的间接均等化。结论：国际贸易最终会使所有生产要素在所有地区都趋于相等。同时，奥林认为生产要素价格完全相同几乎是不可能的，这只是一种趋势。

五、评价积极的方面：1、在各国参加国际分工、专业化生产的依据上，H—O学说比李嘉图学说更加深入和全面。2、正确指出了生产要素在各国对外贸易中的重要地位。在各国对外贸易竞争中，土地、劳动力、资本和技术等要素的结合起着重要的作用，它们结合构成的价格，对一国贸易起重要作用。缺陷：1、强调静态结果，排除了技术进步的因素和许多实际存在的情况，影响了理论的广泛适用性。2、对于需求因素并未予以重视，影响了该理论对于实际情况的分析。

MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用103预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用104需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用110术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用112ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好114六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层