第二章 旅游市场营销环境分析

第二章旅游市场营销环境分析旅游市场营销环境分析分析旅游市场营销环境的目的是为了寻求营销机会，避免环境风险，适应外部环境变化，发掘市场机会，开拓新市场。知识点：1、认识旅游市场营销环境的特点。2、掌握旅游市场营销环境的构成。3、熟悉影响旅游市场营销的宏观、微观环境因素。技能点：1、掌握评价旅游市场营销环境的方法。2、培养运筹机会环境的能力。3、培养应对威胁环境的能力。学习目标第一节旅游市场营销环境

1、旅游市场营销环境定义：是指影响旅游企业营销能力和达到目标的各种因素。从范围看，既有宏观环境，又有微观环境。从内外关系看，既有企业外部环境，又有企业内部环境。第一节旅游市场营销环境

2、宏观环境定义：是指一个国家或地区的政治、法律、人口、经济、社会文化、自然环境、科技、交通等影响企业营销活动的宏观因素。（是企业不可控因素。这些因素及其发展趋势给企业带来机会，同时也产生威胁。第一节旅游市场营销环境

3、微观环境定义：由旅游资源供应者、旅游中间商、顾客群、竞争者、社会公众以及旅游企业内部影响营销协作的各个部门（财务、人事、业务、营销）所构成。旅游市场营销营销环境的特点

（一）系统性：

宏观环境、微观环境；外部环境、内部环境。相互影响共同构成环境系统，从多方面影响企业的营销活动。旅游市场营销营销环境的特点

（二）多变性：“渐变”环境：如法律、社会文化环境等。“突变”环境：如战争、自然灾害等。

海啸让旅游天堂瞬间失色

2004年12月24日，印度洋发生里氏9.0级地震并引发海啸，灾难波及印度尼西亚、斯里兰卡、泰国、印度、马尔代夫等国，遇难人数近30万。此次灾难虽发生在2004年年底，但由此产生的对旅游业的影响以及全球各个国家、各种团体、各方面对人类所遭遇的此次灾难的反应，却都在2005年尽显。2005年3月，威世国际为世界旅游机构进行的一项调查显示，亚太地区因南亚海啸所蒙受的旅游损失高达30亿美元。威世国际副主席保罗·道宁指出，尽管亚太地区不少度假景点并未受到海啸破坏，但调查发现，有9%的国际游客因害怕而到其他国家度假。案例旅游市场营销营销环境的特点

（三）可转化性市场环境既可能是企业营销的制约因素，又可能是机会因素。如当遇到环境威胁时，企业若能准确权衡利弊、运筹得当，则可减轻、避免环境威胁，有时可能转害为利。化危为机希尔顿是美国希尔顿饭店集团的创始人。20世纪20年代，他以5000美元开始创业，最终把希尔顿饭店发展成庞大的饭店连锁集团。希尔顿正是很好的把握了经济危机周期的不同阶段，在危机和萧条时，低价收购有增值潜力的饭店，用自己的模式加以经营管理，再在景气和高涨阶段高价出售。希尔顿正是通过把环境威胁转化为环境机会并通过资本运营做大公司的。案例第二节旅游市场营销的宏观环境

一、人口环境二、经济环境三、政治法律环境四、社会文化环境五、自然环境六、科技环境七、交通环境

第二节旅游市场营销的宏观环境

一、人口环境：（一）人口规模：人口的增加会形成强大的市场潜力；在收入接近的条件下，人口的多少决定着市场容量。一般说来，人口数量与市场容量、消费需求成正比。旅游市场营销宏观环境之

一、人口环境：（二）人口的地理分布：

1、人口城市化与旅游市场的关系：如何适应人口城市化特点开发旅游市场

2、人口地域分布与旅游市场的关系：（1）世界旅游客流的移动特点和规律与地理环境的关系；（2）旅游者的旅游动机与地理环境的关系。旅游市场营销宏观环境之

一、人口环境：（三）人口结构1、年龄结构与旅游市场的关系

银发旅游市场；“太阳市场”2、性别结构与旅游市场关系

“辫子旅游市场”3、职业结构与旅游市场关系旅游市场营销宏观环境之

二、经济环境

（一）经济规模1、国民生产总值：

国民生产总值是指一国或地区在一年内用货币表示的所有最终产品和服务价值的总和，说明一国经济发展的水平。从营销的角度来看，它是反映一国总需求规模的指标，与旅游市场的发育程度密切相关。

国民生产总值与旅游市场的发育程度人均GDP达300美元近距离旅游需求产生人均GDP达600美元旅游业开始起步人均GDP达800美元国内旅游市场进入“起飞”阶段人均GDP达1000美元跨国旅游转旺人均GDP达3000美元洲际旅游需求兴盛旅游市场营销宏观环境之

二、经济环境

（一）经济规模2、人均国民生产总值和收入分配旅游市场营销要分析不同收入层次的消费者，不能仅仅根据人均收入制定营销策略。3、个人消费：可支配收入＝个人收入－税收－生活必需品开支旅游市场营销宏观环境之

二、经济环境

（二）经济发展阶段：1960年罗斯托在其所著《经济发展阶段论》中提出根据经济发展阶段把世界各国或地区划分为1、传统社会2、起飞前准备阶段3、起飞阶段4、趋向成熟阶段5、高消费阶段6、追求生活质量阶段旅游市场营销宏观环境之

二、经济环境

（三）货币汇率（外贸收支情况）货币汇率反映不同国家货币之间的比价，对国际旅游需求的变化起重要作用。对旅游目的地国来说，货币升值会减少旅游，货币贬值则会促进旅游；对于旅游产生国来说，货币升值会促进本国居民到国外旅游，货币贬值则阻止国民外出旅游。旅游市场营销宏观环境之

二、经济环境

（四）储蓄、投资与消费及其影响（五）经济周期及其影响繁荣期、衰退期、萧条期、复苏期旅游市场营销宏观环境之

三、政治法律环境

（一）政治环境及其影响1、政策的稳定性（政府态度）2、政局3、国与国之间的关系旅游市场营销宏观环境之

三、政治法律环境（二）法律环境及其影响1、以规范旅游业竞争为目的的法律法规如美国的《谢尔曼反托拉斯法案》中国的《价格法》、《反不正当竞争法》旅游市场营销宏观环境之

三、政治法律环境（二）法律环境及其影响2、以保护旅游消费者权益为目的的法律法规；如《旅游安全管理暂行办法》、《旅游投诉暂行办法》、《中国国际旅游价格管理暂行规定》、《旅游外汇管理办法》、《中国国民自费出国旅游暂行办法》、《边境旅游暂行管理办法》、《关于星级饭店价格管理的有关规定》、《旅行社管理条例》等。旅游市场营销宏观环境之

三、政治法律环境（二）法律环境及其影响3、以维护社会利益为目的的法律法规涉及旅游业和旅游市场的如：《风景名胜区管理暂行条例》、《中华人民共和国自然保护区条例》、《野生动物保护条例》、《野生植物保护条例》、《中华人民共和国文物保护法》、《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国消防条例》、《娱乐场所管理条例》、《旅游安全管理暂行办法》等。如图：旅游企业营销约束

约束力大小法律约束制度约束商业道德约束约束层次高低旅游消费者的权益《旅行社管理条例》及其《实施细则》对旅游消费者权益做了如下几项规定：1、安全保障权，旅游者在旅游中，享有人身、财产不受侵犯；2、知情权，旅行社不得在经营中散布虚假信息，欺骗游客；3、自主选择权，旅游者有旅游线路的自主选择权，旅行社不得强行“搭配”额外的景观服务和购物；4、公平交易权，旅游者有权获得旅游产品的质量保障、价格合理等公平交易条件；5、签约权和按约旅游权；6、旅游意外保障权，所有旅行社都要为旅游消费者办理旅游意外保险；7、投诉权和诉讼权；8、为游客配备的导游和出境游的领队应有相关资质证书。知识库旅游市场营销宏观环境之

四、社会文化环境价值观念社会风尚宗教信仰语言文字文化教育民俗风情道德观婚姻制度等旅游市场营销宏观环境之

四、社会文化环境（一）价值观念与宗教信仰及其影响自我实现、体现个人价值和个人成就。“入境而问禁，入国而问俗，入门而问讳”案例：是玛利亚，不是耶稣旅游市场营销宏观环境之

四、社会文化环境（二）生活方式及行为准则及其影响1、革新型：2、探险型：3、逃避型：向往宁静优雅的环境4、自我型：追求个人需求的满足；5、大我型：重视社会公德，爱护环境；旅游市场营销宏观环境之

四、社会文化环境（三）文化教育和语言及其影响1、文化教育2、语言：口头语言、书面语言、形体语言

吃过饭了吗？案例旅游市场营销宏观环境之

五、自然环境及其影响

优美的自然环境具有“挡不住的诱惑”不利的自然环境：换位思考、市场运作

案例：“哈尔滨的冬天也迷人”郑绪岚一曲《太阳岛上》流行全国的时候，展示给旅游者的是哈尔滨的夏天，对南方游客很具吸引力。然而，夏天一过，哈尔滨的旅游旺季也就降温了。随着气温的降低，哈尔滨的旅游逐步从热点到温点再到冷点直至冰点。为改变哈尔滨旅游冬天太“冷”的局面，旅游部门换位思考，进行市场运作，推出“冰雕、冰灯、雾凇”，体验“滑雪”“狩猎”“冬泳”等一系列冬季旅游项目，吸引了大批南方客人。展示在游人面前的是“哈尔滨的冬天也迷人”的新画卷，使哈尔滨冬季旅游柳暗花明，由“冰点”转为“热点”、“亮点”。哈尔滨的冬天也迷人关于旅游可持续发展1990年，在加拿大召开的20世纪90年代全球可持续发展旅游组织行动策划委员会会议提出了《旅游持续发展行动路线（草案）》，1992年里约热内卢环境与发展大会通过了《里约宣言》、《21世纪议程》等重要文件，签署了《生物多样性公约》。据此，中国政府也制定了《中国21世纪议程纲要》。1995年4月，联合国科教文组织、环境规划署和世界旅游组织在西班牙召开的会议上制定了《可持续旅游发展宪章》和《可持续旅游发展行动计划》两个重要文件，成为指导旅游企业可持续市场营销的纲领性文件。知识库旅游市场营销宏观环境之

六、科技环境及其影响

信息化社会，网络营销、E时代；营销活动中的情感营销、个性化营销、文化营销；旅游企业由传统集权型、多层次、垂直结构转向分权式、扁平化、柔性化结构。旅游市场竞争更加激烈。旅游市场营销宏观环境之

七、交通运输环境及其影响

旅游者出行的安全性、便捷性、舒适性；旅游景点的可进入性。第三节旅游市场营销的微观环境

旅游市场营销的微观环境包括：游资源供应者旅游中间商顾客群竞争者社会公众以及企业自身第三节旅游市场营销的微观环境

（一）旅游供应者对营销活动的影响与商品供应者保持密切联系，保证货源。把握旅游资源供应环境，不仅有助于保证资源，而且有助于降低成本。第三节旅游市场营销的微观环境（二）旅游中间商对营销活动的影响经销商代理商批发商零售商交通运输公司营销服务机构金融中间商等。第三节旅游市场营销的微观环境

（三）顾客群对营销活动的影响1、个体购买者特点：1）人多面广2）需求差异大3）多属小型购买4）购买频率较高5）多属非专家购买6）购买流动性大对于个体购买者行为，行为学家科特·莱文用如下公式表示：CB=f(p,s,e)式中：CB——消费者行为p——消费者个人特点s——社会影响因素e——环境因素（三）顾客群对营销活动的影响

2、团体购买者团体购买者应是旅游市场营销的重要目标市场。第三节旅游市场营销的微观环境

（四）竞争者对营销活动的影响愿望竞争者：指提供不同产品以满足不同需求的竞争者。一般竞争者：是指提供能够满足同一种需求但不同产品的竞争者。

产品形式竞争者：是指生产不同规模档次的竞争者。

品牌竞争者：是指产品规格，档次相同，但品牌不同的竞争者。（四）竞争者对营销活动的影响

在同行业竞争中，卖方密度、产品差异、进入难度是三个值得重视的方面。卖方密度：指同一行业或同一类商品经营中卖方的数目。产品差异：指同一行业中不同企业同类产品的差异程度。进入难度：指某个新企业在试图加入某行业时所遇到的困难程度。第三节旅游市场营销的微观环境

（五）社会公众对旅游营销活动的影响：1、金融公众：银行、投资公司、证券商、股东2、媒体公众：3、政府公众：旅游企业相关管理机构4、市民行动公众：5、地方公众：企业附近居民和地方官员6、旅游企业内部公众：董事会成员、经理、职工7、一般群众第三节旅游市场营销的微观环境（六）企业内部各部门协作对旅游营销活动的影响现代营销组织机构一般包括：决策机构、指挥机构、开发机构、执行与反馈机构、监督与保证机构、参谋机构。

第四节旅游市场营销SWOT分析一、SWOT模型分析SW指旅游企业内部的优势和劣势（strengthsandweaknesses）OT指旅游企业外部的机会和风险（opportunitiesandthreats）SWOT战略选择图

机会风险内部劣势内部优势1发展型战略2先稳定，后发展战略4多种经营战略3紧缩性战略第四节旅游市场营销SWOT分析二、机会与风险（一）机会1、市场机会的识别：“产品／市场拓展矩阵”2、市场机会的评估产品／市场拓展矩阵现有市场新市场现有产品新产品市场渗透产品开发市场开拓多角化第四节旅游市场营销SWOT分析（二）风险1、风险的衡量：风险损失的相对性、综合性、时间性。2、风险的控制损失回避、损失控制、风险隔离、风险结合、风险转移。第四节旅游市场营销SWOT分析三、机会—风险方格机会—风险方格

大小发生的可能性大小潜在重要性A风险方格A机会方格大小成功的可能性大小潜在吸引力②①③④⑤第五节加入WTO后的中国旅游业（P44）一、WTO对中国旅游业的影响1994年4月：《服务贸易总协定》（GATS）GATS的有关规定对世界旅游业的影响：（一）开放市场（二）最惠国待遇和国民待遇的规定（三）空中运输服务的规定二、中国旅游业与世界旅游业的距离（一）在国际旅游接待和创汇水平上（二）在接待入境过夜旅游者人数上（三）在国内旅游方面（四）在出境的规模上（五）在其它经济指标方面三、《服务贸易总协定》与中国旅游业1、关于最惠国待遇原则2、关于市场准入原则3、关于国民待遇原则4、关于透明度原则5、关于发展中国家更多参与原则四、入世对中国旅游业的发展效应（一）旅游就业增加效应（二）旅游产品开发及相关行业的拉动效应（三）国际大市场效应（四）大产业效应五、加入WTO后的对策（一）政府“一马当先”，发挥主导性作用加入WTO对行业管理者的要求：1、建立和完善旅游法规体系，规范竞争2、加强职能部门的协调3、发挥政府的促销和宣传功能，开拓国际市场（二）旅游企业“适者生存”，向世界旅游企业的标准冲刺1、市场化；2、规模化；3、信息化；4、国际化思考题（p57）1、什么是旅游市场营销环境？宏观和微观环境各包括哪些因素？2、旅游市场营销活动如何适应人口环境？3、以东南亚经济危机为例，分析经济环境对旅游市场营销的影响4、简述政府行为与旅游市场营销的关系5、以本地区某旅游企业为例，分析其所面临的微观环境6、分析中东、阿富汗政局不稳对旅游市场经营活动的影响。MagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用129预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用130需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用136术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用138ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好140六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR