急性脑梗临床路径合并医嘱课件

急性脑梗临床路径神经科医生治疗脑梗时脑子里都在想什么？诊断——一般性诊断

1、临床特点

（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。

（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。

（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

2、辅助检查

（1）血液检查：（2）影像学检查：①头颅计算机断层扫描（CT）

②头颅磁共振（MRI）

③经颅多普勒超声（TCD）

④血管影像

⑤其他

诊断——临床分型（OCSP分型）

1、完全前循环梗死（TACI）：

表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（PACI）：

有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的中、小梗死。3、后循环梗死（POCI）：

表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。

4、腔隙性梗死（LACI）：

表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。

选择治疗方案的依据脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的：病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。选择治疗方案根据《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）一般治疗：低盐低脂饮食，维持生命体征和内环境稳定，根据病情选择运动处方。调控血压。改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。治疗高血压、糖尿病、冠心病等原发病。防治并发症。根据病情需要决定是否吸氧。早期康复治疗。治疗目标及标准住院天数治疗目标：

脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。临床路径标准住院日为14

天住院后检查的项目1.必需检查的项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、C-PR；（3）头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，MRA或DSA。选择治疗及用药1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等（根据病情决定）2.降压药物：按照《中国脑血管病防治指南》执行。3.改善脑循环、脑保护、抗自由基、抗血小板、调节血脂，必要时抗凝治疗。4.缓泻药。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.根据病情需要决定是否康复治疗。监测及出院标准监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIHSS卒中量表。出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。病房/ICU/急诊室/卒中单元目标初步诊断

评估病情

选择治疗方案诊断拟诊：口TACI口PACI口POCI口LACI口其它非溶栓诊疗工作1.

询问病史及体格检查2.

进行NIHSS评分3.

开出辅助检查项目4.

开放静脉通道5.

需要吸氧者给与吸氧（1~5项在入院15分钟内完成）6.

阅读CT扫描结果，排除脑出血7.

追访检查结果8.

做出初步诊断9.

筛查是否适合溶栓治疗10.

向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案（6~10项在入院60分钟内完成）11.

选择以下治疗方案：（1）

抗凝治疗□（栓塞性梗死首选，此类患者不适合溶栓）适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。禁忌症：①NIHSS评分>15分；②头颅CT有出血、有大面积缺血性脑梗塞现象；

③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。4家属或监护人拒绝。（2）

降纤治疗□（3）

抗血小板治疗□12.

完成首次病程记录和“大病历”非溶栓非溶栓医嘱选择一种治疗方法抗血小板□抗凝□降纤□长期医嘱：神内I级护理饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）测血压

频次（

）□褥疮护理（多部位）频次（

）□抗血小板治疗□（选1种）阿斯匹林□300mg，qd氯吡格雷□300mg，qd抗凝治疗□（选1种）

低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h

华法林□脱水剂□（颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125mlml，ivgtt频次甘油果糖（或甘油盐水）□250ml，ivgttq12h扩容制剂□降纤治疗（选1种）（FIB>1g/l，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物）神经保护剂□（选1种）活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）临时医嘱：1.

血常规、尿常规、便常规、急检生化全项、凝血四项2.

心电图、头颅C或/和头颅MRI、颈动脉超声。3.

瞳孔眼底检查4.

认知评定或NIHSS评分5.

肝素钠□用法：非溶栓静脉溶栓诊疗工作询问病史及体格检查进行NIHSS评分开出辅助检查项目阅读CT扫描结果，排除脑出血追访检查结果做出初步诊断筛查是否溶栓治疗向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案。溶栓者需要签署知情同意书选择以下治疗方案尿激酶静脉溶栓治疗适应症：①年龄18-75岁。②发病在3小时以内，最迟不超过6小时以内。

③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）

④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折、脑挫裂伤）证据，也未显示脑梗死灶。

⑤患者或家属签署知情同意书。禁忌症：①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。

③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

④偏瘫侧肌力3级以上且进展性卒中可能性较小⑤口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。⑥血小板计数〈100000/mm3或凝血项异常，血糖〈2.7mmol/L。⑦收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。⑧严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑨妊娠。10不合作。完成首次病程记录和“大病历”静脉溶栓静脉溶栓医嘱

长期医嘱：神内Ⅰ级护理饮食普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食（营养配餐或自制营养流食）□生命体征监护吸氧定时翻身、褥疮护理，但注意避免用力拉扯肢体或暴力按摩□脱水剂（颅内高压者选用1-2种）甘露醇□125ml，ivgtt频次甘油果糖□250ml，ivgttq12h扩容制剂□神经保护剂□（选1种）活血祛瘀中药制剂或其他改善循环制剂等□（选1种）临时医嘱：血常规、尿