二甲评审之相关护理篇

二甲评审之

护理管理与质量持续改进篇湖南省澧县人民医院2015年3月二甲评审之护理管理与质量持续改进篇目录一、概述二、医院评审的作用三、新标准特点四、如何应对二甲评审之护理管理与质量持续改进篇一、概述

医院等级划分标准，是依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定的指标，全国统一，不分医院背景，所有制性质。根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》三级特等医院是最高级别的医院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三级十等。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇医院级别划分：一级医院、二级医院、三级医院级别的划定：布局与设置，由区域卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。医院等次划分：甲、乙、丙等我院2000年评定为二级甲等综合医院，15年过去了，2015年将面临复审。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇医院评审作用对医院对政府对患者对员工判断医院对评审标准的满足程度，考核医院的整体服务能力与绩效。奠定分级管理的基础，合理调配医疗资源，贯彻落实各项政策规范。①确保质量与安全；②获得优质服务；③得到尊重与保护。①增加培训机会；②完善诊疗规范；③提高专业技能。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇新标准的特点

新标准的创新点：

理念创新

机制创新

内容创新

方法创新

评分创新二甲评审之护理管理与质量持续改进篇1、评审理念和机制

原标准一劳永逸，存在评审前打突击，严重作假，评审后滑坡回落

新标准从四个维度考评：书面自评、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价。四年一评：收集一年所有病案首页和相关数据，不可能造假。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇2、计分方法：1000分制＞800分为甲等新：旧：CBA评分方法与国际JCI认证接轨二甲评审之护理管理与质量持续改进篇例：3.8.2实施预防压疮的有效护理措施3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。【查阅资料】（时限为1个年度）1.预防压疮的护理规范及措施。2.职能部门的检查、评估、总结记录，对发现的问题提出整改意见，整改效果评估报告。【B】符合“C”，并职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。【跟踪核实】根据职能部门检查记录中所发现的问题，核实整改意见的落实情况与整改效果评估。【考试考核】抽取2名护士演示预防压疮的护理操作规范，合格率100%。【A】符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门、科室加强对住院患者预防压疮措施的管理与检查，严格执行高危患者入院时压疮风险评估，早防范、早警示，使压疮事件发生率明显降低，评审周期内无非预期压疮事件发生。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇结果二甲评审之护理管理与质量持续改进篇旧新各条线互不交叉，涉及别的系统问题就到此为止了，各进各的门，各管各的事。横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABC均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联五条主线相互交叉，以病人和系统为切入点，走到底。3、内容旧二甲评审之护理管理与质量持续改进篇例：3.5.13.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【查阅资料】（时限为1个年度）医院制定的相关规定、管理办法。相关培训资料。职能部门的检查记录。【现场核查】随机抽查药库、门诊和住院调配区，检查高危药品存放和标识，对包装相似、听似、一品多规或多剂型药物有明晰的“警示标识”，符合有关规定，符合率100%。【访谈调查】询问3名医务人员（医、护、药各1名），了解其对相关制度、标识、贮存方法的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【查阅资料】从职能部门检查、评价记录中，抽取针对发现的问题（1个）所提出整改意见，评价整改措施与效果。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。【现场核查】查看药库、门诊调配区、病房中心调配区存放的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否实行统一“条码管理”，符合率≥95%。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4、检查方法新以查资料为主，各线互不交叉，计分可上可下，可相互搭救。A追踪法B访谈法旧二甲评审之护理管理与质量持续改进篇A追踪法：

§是从患者的角度审视医院，而不是从医院自身角度

§追踪病人到每一个环节

§追踪医生护士到每一个工作环节

§追踪病人到整个流程

§追踪一项工作到整个流程

二甲评审之护理管理与质量持续改进篇

个案追踪，以病人为切入点，跟着病人脚步走，走到哪问到哪，查到哪。例：急性心梗病人从急诊科到住院部到手术室直至病人出院。

系统追踪：以一件事为切入点，查各个环节相关的部门。例：护士发错药，追踪护士、追踪药剂科、追踪护理部、追踪人事部门。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士指定访谈领导随机选择护理部主任随机选择科护士长随机选择护士随机选择护理员随机选择清洁工

B访谈法：特点：随机抽样，横向纵向结合。关注团体协作，多向评估。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇5、关注点：

旧：关注结果、关注资料、戏称二假

新：关注质量、关注安全、关注流程、关注细节二甲评审之护理管理与质量持续改进篇6、评审结果

创二甲：打江山

二甲复审：保江山打江山容易保江山难，不合格摘牌。

脸面：奇耻大辱

收费：降低二甲评审之护理管理与质量持续改进篇如何应对

学习理解领悟标准组织培训制定规范性文件督查与改进机制保持常态，不断完善二甲评审之护理管理与质量持续改进篇1、学习理解领悟标准⑴看文件法律法规、管理条例、行政文件、临床诊疗指南、操作规范。《护士条例》、《医院感染管理办法》、《分级护理挂钩》、《病历书书写规范》二甲评审之护理管理与质量持续改进篇5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的落实《护士条例》的相关制度与管理办法。2.结合医院护理管理工作的实际，修订相关工作程序。3.全院在岗护理人员执业注册名单。4.职能部门对全院护理人员执业资格检查记录。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【现场核查】1.核查职能部门的监督检查记录。2.抽查2个病区各5名在岗护理人员的执业证，持证上岗率100%。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门及时纠正违反《护士条例》的行为，并对整改情况进行跟踪，持续改进护理人员执业管理工作。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇⑵要通读不良事件管理相关评审标准二甲评审之护理管理与质量持续改进篇⑶悟理念全面质量管理①全员；②全过程；③全系统。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇⑷学方法①PDCA②品管圈③头脑风暴法④鱼骨图（因果图）⑤检查表⑥甘特图⑦排列图⑧趋势图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇原因4：设备原因3：财力小骨中骨主骨原因2：环境原因1：人力质量结果（鱼头）因素（原因）特性（结果）因果图——鱼骨图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇P-plan：柏拉图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇二甲评审之护理管理与质量持续改进篇2、制定规范性文件《医院制度与流程》《岗位职责》《应急预案》《诊疗规范》《操作指南》

二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3、组织培训应知应会演练技能训练二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4、督查与改进机制

常态性内审工作

科学合理的改进措施

院科二级反馈响应机制

持续改进效果二甲评审之护理管理与质量持续改进篇保持常态，不断完善二甲评审之护理管理与质量持续改进篇核心条款解读5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。2.医院召开有关职能部门负责人会议（每半年1次）的会议记录，专题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。3.医院组织培训的资料二甲评审之护理管理与质量持续改进篇【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【现场核查】1.核查2个科（病）室病人陪检、开餐送餐下收下送等临床支持保障措施的落实情况。2.核查征求患者意见与建议本。3.抽查2个科（病）室的护理人员考评资料，相关激励规定是否落实。4.抽查1个重症监护病区（房）和2个病区各2名患者的优质护理服务措施的落实情况。5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。【访谈调查】1.访谈院长、职能部门负责人（除护理部）各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。【现场核查】1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。【访谈调查】1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。[查阅资料]（时限为1个年度）1、各种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急手册（其中有岗位职责、流程）；4、节假日及夜间应急工作预案。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。现场核查]1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；2、核查科室与医务人员的应急手册。[访谈调查]询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。[模拟演练]从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100%[。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。[跟踪核实]医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）

【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【查阅资料】（时限为1个年度）1.制订的查对制度、方法、核对程序。2.对相关制度落实情况的检查考核办法。3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。【现场核查】现场查看10名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%。【访谈调查】询问医师、护士各2名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【现场核查】1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%；2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，了解督促落实各项查对制度的方法。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【查阅资料】（时限为1个年度）1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。3.手术室的相关记录单。4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【现场核查】从手术室手术登记本中抽取1个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历50份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【现场核查】1.随机查看手术室（查3个手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1．查看临床、医技科室（临床、医技各1个）的危急值报告记录本。2.抽查1个临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。【现场核查】1.抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记录。2.查看危急值报告记录本(2个病区)中记录的2个病例出院病历（共4份），核查与规范要求符合度，符合率100%。【访谈调查】询问检验、影像科室在岗人员各1人，测试对本部门“危急值”项目及内容的知晓度，知晓率100%。提问2个涉及所在部门的“危急值”项目，评价其有效识别和确认“危急值”的能力，合格率100%。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【现场核查】1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时