护理不良事件及分析

护理不良事件分析与对策

张梅丽何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件分级（香港医管局）0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。下例情况属于护理不良事件吗？ＷＨＹ1)

口服药错发，但能及时发现，未造成后果。

2)

静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。

3)

留取标本：时间延误，但没影响检验结果。

4)

病人发生压疮：Ⅰ度压疮。

5)

执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。下例情况属于护理不良事件吗？第几级

1)

口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。

2)

静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。

3)

留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。

4)

病人发生压疮：Ⅱ度压疮。

5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。

常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他发生在我们身边的事给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。２、新病人医嘱甘油果糖500ml+地米10mg,加药护士从自备药中取用。下午中班护士领药后，发现地米多２支，而非那根少２支，当天并无病人使用非那根，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。发生在我们身边的事给药时间错误：中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。漏给药：医嘱开出停３１床氨甲环酸针，医嘱仅开在病历内，二联医嘱上未开，主班护士错执行成停氨甲环酸组，当时未找到第二人核对，次日下午医嘱总对时发现错停，但病人已请假外出，造成漏输该组其他药一天。发生在我们身边的事多给药：长期液体放了两份，第一瓶已挂了去了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。使用过期药物：妇科患者输入一袋过期半月的０.９%氯化钠５００ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。发生在我们身边的事输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。配伍禁忌１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。发生在我们身边的事3床.7床接班时发现骶尾部皮肤I度压疮。目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。发生在实习生身上的事实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱，在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。原因分析实习生

对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。带教老师

未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。发生在实习生身上的事2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。原因分析实习生

1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药带教老师平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。发生在实习生身上的事中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一