压疮的预防及治疗课件

压疮的预防及治疗滕州市中心人民医院ICU殷侠学习目标了解压疮的评估压疮的预防措施压疮的分期压疮的伤口处理原则压疮的定义

压疮是皮肤或潜在组织由于压力,或复合压力、摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处,有很多相关因素或影响因素与其相关。

美国国家压疮咨询小组——WCET,2007年第27卷第3期国内观点压疮完全可以预防,提出院内压疮发生率为0实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以便检查。实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。常规要求对受压部位进行定时按摩。国外观点护理不当确能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理不当积极评估病人情况是预防压疮关键的一步要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析压疮的危害增加病人的痛苦加重病情、延长病程、增加费用严重继发感染，引起败血症而危及生命增加护理工作量，护理人员压力也增加引发医疗纠纷压疮病人的护理量增加50%现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本预防胜于治疗我们每天都要碰到的问题晨间护理发现的问题手术后返回病房观察的内容进出ICU需要交班的情况似乎我们看皮肤比看脸更重要压疮的预防评估——易感人群的评估

压疮危险因素评估护理目标——患者无压疮发生措施——患者及家属获得预防压

疮的知识和措施中心人民医院压疮预防管理制度

压疮评估方法：应用Braden量表、Norton压

疮风险评估表评估环节：入院时，转入时，病情发生变化时。评估频次：Braden评分：

15-18分

每两周评估

一次。

13-15分

每周评估一次

10-12分

每周评估两次≤9分

天天评分高危人群：评分≤9分都实行预告机制，24小时内上报护理部。中心人民医院压疮预防管理制度

申报难免性压疮：当预计压疮难于制止时需上报护理部，申报并填报表。

申报难免性压疮条件：以强迫体位如:骨盆骨折、高位、部分瘫痪、生命体征不稳定，心力衰竭等病情需要严格限制翻身为基本条件。存有大、小便失禁、高度浮肿、极度消瘦，三项中的一项或几项可申报难免性压疮。压疮的风险评估

（一）风险患者的评估（二）风险因素的评估（三）风险部位的评估风险患者的评估易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。风险患者的评估1、年龄:老年人易发生压疮的原因：皮肤较脆弱极易受伤；易处于营养不良的状态；对压力与疼痛的感觉较不敏感；常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍2、神经系统疾病、昏迷、瘫痪者风险患者的评估3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。5、营养状况与体型：血清白蛋白＜35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动的患者。风险因素的评估局部性因素全身性因素

局部性因素目前公认的四种因素

压力剪切力摩擦力潮湿

全身性因素

感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素

压疮风险评估

面临哪些内部风险？神经、血管和代谢性疾病发热、低血压、糖尿病皮肤脆弱活动减少营养不良/脱水卧床或轮椅失禁医源性因素风险部位的评估发生在骶尾部足跟部80％压迫性溃疡压疮护理最重要的环节－预测

预测—预防—治疗使用风险评估工具

-诺顿，伯顿评分…最重要的是发现压疮高危患者Braden量表

分值评定意义Braden评分法：最高23分，最低6分,其分值越少，发生压疮的危险性越高。诊断界值:18分15～18分提示轻度危险13～14分提示中度危险,10～12分以下提示高度危险,9分以下提示极度危险附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表Norton压疮风险评估表(改进)

9-13分，很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险

病人Norton评分小于25分，则病人有发生压疮的风险压疮风险评估告知书

科室：床号：姓名：住院号：

患者经压疮危险因素评估：Braden评分，具有形成压疮的危险因素，即使采用防范措施（气垫床，褥疮贴等）增加全身营养，翻身叩背，皮肤护理等措施，仍有发生压疮的高度危险，以上情况特地向家属讲明，请予以理解并积极配合治疗。

家属签字：与患者关系：年月日时压疮的预防

“四化”措施1.入院评估常规化2.难免压疮预先报告制度化3.预防措施具体化

(避免受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育)4.管理指标客观化

(可预防压疮发生率为“0”,允许难免压疮发生)压疮的预防措施使用的支持物泡沫垫气垫水床纤维垫楔形垫凝胶预防压疮——卫生保持患者清洁

控制失禁

混合性失禁2倍压疮风险预防压疮——营养营养评估

体重指数，饮食分析血清蛋白的测定营养支持

注意给予高蛋白、高热量饮食，防止病人出现贫血和低蛋白血症。预防压疮全身治疗：积极治疗原发病,和全身抗感染等局部治疗：高风险部位护理;健康教育：让病人与家属变被动为主动，积极

参与自我护理。预防压疮的四大误区局部预防，禁止采用禁止拿捏按摩禁止酒精涂抹禁止使用冰/吹风机禁止涂抹油膏压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)标准分级Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage1:局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。Stage2

真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。Stage3全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有