胸腔镜下肺癌切除术的相关护理

肺癌的护理病情摘要

35床，王红女，女，51岁。患者因咳嗽咳痰一周，查胸片显示右下肺少许炎症，于14/12/2012以“右下肺炎”收入我院呼吸科。患者一周前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声咳，夜间加剧，可自行咳出少量白黏痰。入院后予二级护理、普食，头孢替安、左克消炎，维可莱、痰热清止咳化痰及阿奇霉素等抗感染治疗。15/12查CT显示右下肺占位、机化性肺炎，经复查后以“右下肺占位”转入胸外科。患者咳嗽稍缓解，痰量无明显减少，择期手术以完善病理检查。患者于26/12在全麻下行“胸腔镜下右下肺肿块切除术”。术后予一级护理、禁食，用卡络磺钠止血、泮托拉唑保胃、头孢替安消炎及维可莱、痰热清止咳化痰治疗，氧气5L/分吸入，生命体征平稳，留置尿管畅。右侧胸腔闭式引流管引出洗肉水样液体20ml，波动3-5cm，咳嗽时有气泡冒出。术后18小时内引流量250ml，第二天为40ml，以后递减，至第五天无液体引出。现予二级护理、半流质,维可莱、痰热清止咳化痰治疗。胸腔闭式引流瓶内无气泡溢出，波动3-4cm，颜色变浅，胸部X线摄片显示肺膨胀良好无漏气、病人无呼吸困难及气促，于2/1/2013拔除胸管。伤口敷料处约有5ml渗液，予换药一次，无其他异常表现。指导患者多下床活动，注意保暖，防止受凉咳嗽。多吃牛奶、鱼肉、蛋类、蔬菜水果等高蛋白、高维生素、高热量、富含纤维素及微量元素的食物，多喝水，提高免疫力，保持大便通畅。

手术记录

患者左侧卧位，取右侧腋前线第7肋间、腋中线第8肋间行胸腔镜探查胸腔，可见右肺下叶外基底段一约2*2cm肿块，质硬，与周围组织无明显粘连、无浸润。切除后快速病理显示肺泡上皮增生明显，间质中炎性细胞浸润，局部血管扩张，性质难定，需定常规，故未行右下肺癌根治术。吸出胸腔积液、确认胸腔内无活动性出血后，于右侧腋中线第8肋间放置胸管一根，外接负压水封瓶。手术顺利，平车返回病房。术后病理提示为硬化性血管瘤，肺泡上皮增生。肺的解剖特点

肺段是圆锥形的肺组织，顶部在肺门，其支气管为肺叶支气管的分支，称肺段支气管。在一个肺段内，由同一肺段支气管的分支所分布。气管在主动脉弓下缘平胸骨角处分左右支。左支气管相较右支而言细、长，右支气管较左而言角度更陡，与气管成25°夹角。肺门又称肺根，左右肺门为支气管、肺动脉与肺静脉组成

肺的生理功能1.通气气体进入或排出呼吸道称通气，其完成取决于肺泡与外界气体的压力差。吸气时肋间肌、膈肌收缩，胸腔容量增大，胸膜腔内负压增高，肺膨胀，肺内压下降，气体经呼吸道进入肺内。反之，呼气时肌肉松弛，，肺回缩，胸腔容量减少，肺内压力增高，气体排出。2.换气肺内气体交换在肺泡和毛细血管间进行。肺泡内氧分压为14kPa(105mmHg),肺内毛细血管内的血液氧分压5.3kPa(40mmHg),氧由肺弥散入血。反之二氧化碳由血弥散至肺。肺切除，特别是全肺切除后，既减少了气体弥散的面积又减少了通气量，对呼吸功能影响较大。但若肺有广泛病变或原已丧失弥散功能，切除后因血液不再流经无换气功能的肺，血氧饱和度反而增高，缺氧症状有所改善。影响因素

肺癌多数起源于支气管粘膜上皮，又称支气管肺癌，以40岁以上、男性多见。

1.长期大量吸烟

2.某些化学物质、放射性物质

3.人体内在因素，如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等

4.其他，如基因突变病理分类

肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门者称中心型肺癌；起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分者称周围型肺癌。现国际按细胞类型将肺癌分为九种：鳞状细胞癌，小细胞癌，腺癌，大细胞癌及临床较为少见的腺鳞癌，多型性、肉瘤样或含肉瘤成分癌，类癌，涎腺型癌，未分化类癌。

1.鳞状细胞癌。即鳞癌，多起源于大支气管，常为中心型。生长慢，病程长，通常先经淋巴转移，血行转移较晚。

2.小细胞癌。又称燕麦细胞癌，恶性程度高，生长快，较早出现血行和淋巴转移，预后差。

3.腺癌。多起源于小支气管上皮，多为周围型。生长缓慢，较晚发生转移。

4.大细胞癌。分化程度低，常在发生脑转移后被发现，预后差。转移途径1.直接扩散癌肿沿支气管管壁向腔内生长，造成阻塞，亦可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻肺叶。还可侵犯胸壁及胸内其他组织和器官2.淋巴转移（最常见）癌肿经支气管和肺血管周围的淋巴管侵入邻近肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵膈和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结，既可在同侧也可在对侧，即交叉转移。癌肿侵入胸壁或膈肌后，可经腋下或主动脉旁淋巴结转移。3.血行转移多发生在晚期。癌细胞直接侵入肺静脉，后经左心随体循环血流转移到全身各处器官和组织，常见有肝、骨骼、脑、肾上腺等。临床表现1.早期①刺激性咳嗽。当继发肺部感染时可有脓性痰液，且痰量增多。②血性痰。带血点、血丝或断续少量咯血，大量咯血少见。③部分有胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。2.晚期。除食欲减退、消瘦、倦怠乏力等全身症状外，可出现癌肿压迫、侵犯邻近器官组织或发生远处转移征象，如，①压迫或侵犯膈神经;同侧膈肌麻痹②压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹，声音嘶哑③压迫上腔静脉：面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高④侵犯胸膜：胸膜腔积液，常为血性；大量积液可引起气促⑤侵犯胸膜及胸壁:持续性剧烈胸痛⑥侵入纵膈，压迫食管：吞咽困难⑦上叶顶部肺癌（Pancoast肿瘤）侵入纵膈和压迫位于胸廓上口的器官组织，如第一肋间、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等而产生剧烈胸肩痛、上肢水肿、臂痛、上肢静脉怒张和运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合症（Horner征）

少数病人可出现非转移性的全身症状:如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生等）、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。辅助检查1.胸部X线、CT

可见块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺。伴支气管梗阻时可见肺不张。若肿瘤坏死液化可见空洞2.痰细胞学检查痰中找到癌细胞即可明确诊断。3.支气管镜检查诊断中心型肺癌的阳性率较高，可直接观察到肿瘤大小、部位及范围，可取或穿刺组织做病理及细胞学检查。4.其他如纵隔镜、放射性核素扫描、经胸壁穿刺或组织检查、转移病灶或组织检查及胸腔积液检查等。处理原则

以手术治疗为主，结合放射、化学药物、中医中药及免疫治疗等方法。

1.手术治疗。目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵膈淋巴结，尽可能保留健侧的肺组织。周围型肺癌，一般施行肺叶切除加淋巴结切除术；中央型肺癌，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术；当癌肿位于一个肺叶内，已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常的肺叶，可切除病变的肺叶及一段受累的支气管，再吻合支气管上下切端，称为支气管袖状肺叶切除术；当相伴的肺动脉局部受侵，也可同时做部分切除，端端吻合，称支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。（本例是腔镜下右下肺肺段切除术）

2.放射治疗。主要是术后残留病灶的处理、晚期患者姑息治疗配合化疗或者为提高肺癌病灶的切除率，在术前放疗。其中，小细胞癌敏感性最高，鳞癌次之，腺癌和细支气管肺泡癌最低。会引起疲乏、食欲减退、低热、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症。

3.化学治疗。对分化程度低的肺