细菌性合并结核性脑膜炎

颅内感染王义男32岁ID：90709047病史简介：主诉：间断头痛、发热伴恶心、呕吐不适3月余，再发加重伴乏力1天；既往史：2000年于当地医院诊断为“肺结核”，正规抗结核治疗一年后好转；2010年12月因“垂体瘤”于重庆医科大学附属第一医院行“垂体瘤切除术（微创）”；现病史：2015-12-25因“反复发热、头痛不适3天”入住急诊内科；体格检查：T39.2℃，P74次/分R22次/分BP119/74mmHg。神志清楚，言语清晰，对答切题，反应灵敏，查体合作，定向力、计算力、判断力、记忆力无异常。颈阻阳性。心肺腹未及异常。生理反射正常引出，病理征阴性；辅助检查：血常规示：白细胞数目(WBC)11.83×10^9/L↑、中性粒细胞百分比(Neu%)70.2%↑；头颅ＣＴ示：双侧上颌窦、右侧额窦及左侧蝶窦炎症，萎缩性鼻炎；头颈MRI：右侧额叶皮层下缺血灶，副鼻窦炎，右侧胚胎型大脑后动脉；脑脊液查新型隐球菌脑脊液)：未查见新生隐球菌。结核感染T细胞检测(静脉血)：结核感染T细胞检测结论阳性↑。异烟肼注射液（0.7gVD1/日）+注射用利福霉素钠（1.0gVD1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2gVD1/12小时）”联合抗结核、抗细菌治疗13天后好转出院；

2015-12-26行腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压32cmH2O；脑脊液常规：无色透明、潘氏试验弱阳性↑、细胞总数0.380×10^9/L、白细胞数0.260×10^9/L、单核细胞百分率75.00%、多核细胞百分率25.00%；脑脊液生化：蛋白0.36g/L、氯离子(Cl)115.10mmol/L↓、葡萄糖(GLU)0.62mmol/L↓；脑脊液抗酸染色涂片：300个不同视野，未发现抗酸杆菌；脑脊液查新型隐球菌：未查见新生隐球菌；诊断：结核性脑膜炎治疗：予异烟肼注射液（0.7gVD1/日）+注射用利福霉素钠（1.0gVD1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）四联抗结核治疗+甘露醇注射液降颅压；修订诊断：1、结核性脑膜炎；2、细菌性脑膜炎；3、脓毒血症。治疗：异烟肼注射液（0.7gVD1/日）+注射用利福霉素钠（1.0gVD1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2gVD1/12小时）；2016-01-04复查腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压8cmH2O；脑脊液常规：无色透明、潘氏试验阴性、细胞总数0.001×10^9/L、白细胞数0.001×10^9/L、单核细胞百分率60.00%、多核细胞百分率40.00%；脑脊液生化：氯离子(Cl)127.00mmol/L、葡萄糖(GLU)2.54mmol/L；患者于2016-01-06出院，予异烟肼片（0.3g口服1/日）+利福平胶囊（0.45g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）”四联序贯抗结核治疗；2016-01-17患者因“反复发热、头痛20+天，再发2天”入住神经内科；体格检查：生命征正常，心肺腹无特殊，神经系统查体无阳性体征；2016-01-17行腰椎穿刺术，脑脊液无色透明，颅内压14.5cmH2O；脑脊液常规：无色透明、潘氏试验阳性↑、细胞总数0.090×10^9/L、白细胞数0.005×10^9/L；脑脊液生化：蛋白1.97mmol/L，氯离子(Cl)121.50mmol/L↓、葡萄糖(GLU)3.53mmol/L；脑脊液抗酸染色涂片：300个不同视野，未发现抗酸杆菌；脑脊液查新型隐球菌：未查见新生隐球菌；诊断：结核性脑膜炎治疗：予异烟肼片（0.3g口服1/日）+利福平胶囊（0.45g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）”四联抗结核治疗+注射用氢化可的松琥珀酸钠减轻炎症及防止脑膜粘连；患者于2016-01-28出院，予异烟肼片（0.3g口服1/日）+利福平胶囊（0.45g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+泼尼松片（第一周每天8片，以后每周减量1片，直至减停）序贯治疗；体格检查：T38.7℃，P105次/分，R21次/分，BP131/82mmHg。平车推入病房，神志清楚，语言正常，对答切题，反应灵敏，查体合作，定向力、计算力、判断力、记忆力无异常。颈抗阳性。心肺腹未及异常。生理反射正常引出，病理征阴性；辅助检查：血常规示：白细胞数目(WBC)11.47×10^9/L↑、中性粒细胞百分比(Neu%)82.0%↑；头颅CT示：颅脑CT平扫未见确切异常，副鼻窦炎；2016-04-18行腰椎穿刺术，脑脊液浑浊，颅内压40cmH2O；脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液抗酸染色涂片、脑脊液查新型隐球菌、脑脊液培养；诊断：1、细菌性脑膜炎；2、结核性脑膜炎。治疗：异烟肼注射液（0.6gVD1/日）+注射用利福霉素钠（0.5gVD1/12小时）+盐酸乙胺丁醇片（0.75g口服1/日）+吡嗪酰胺片（0.5g口服3/日）+注射用硫酸头孢噻利（2gVD1/12小时）+甘露醇注射液（250mLVD1/6小时）+甘油果糖氯化钠注射液（250mLVD1/12小时）；细菌性脑膜炎概述：

细菌性脑膜炎(bacterialmeningitis)又称化脓性脑膜炎(purulentmeningitis)是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。

多见于5岁以下的婴幼儿，死亡率高，后遗症发生率高。病因及流行病学：内因：免疫功能低下，血脑屏障不完善外因：重度营养不良，先天性免疫缺陷，长期应用免疫抑制剂，先天畸形，颅脑外伤、颅脑手术病原：奈瑟氏脑膜炎双球菌(meningococcus):B、C、Y散发，A、C呈流行，B、2b易引起败血症、死亡率高，人群带菌率1%~15%，补体缺乏者易反复感染肺炎链球菌(pneumococcus)：大多为散发，与血清型有关

B型嗜血流感杆菌(hemophilusinfluenzae)B组链球菌(streptococcushemolyticus)

大肠杆菌(colibacillus)

葡萄球菌(staphylococcus)

李斯忒菌Listeria发病机理：感染途径：血行感染：继发于菌血症、败血症、脓毒败血症直接感染：临近病灶蔓延（鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、皮样囊肿、脑脊膜膨出、颅脑伤）发病机理：临床表现：起病：急骤起病—暴发型流脑急性起病—流感杆菌、肺炎链球菌、普通型流脑感染中毒症状：中枢神经系统表现：颅压增