水电解质平衡失常及其治疗

水电解质平衡失常及其治疗体液平衡：

1、水、电解质出入量及分布的平衡

2、体液阳离子和阴离子的平衡

3、细胞外液与细胞内液的渗透平衡

4、体液的酸碱平衡一、正常的水电平衡

(一)、水的平衡

1、水的含量细胞内液40%

细胞外液20%

占体重60%血浆5%组织间隙15%2、每日正常人水的出入量水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h)

食物1000 呼吸蒸发350

饮料 1200 皮肤蒸发500

代谢水 300 粪便排水150

尿排水 1500 2500 2500(二)、电解质的平衡

1、钠平衡体内钠总量40~44mmol

（1g左右）/kg体重

NaCl需要量4.5~9.0g

多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出）

2、钾平衡体内钾总量49~54mmol

（2g左右）/kg体重

K＋需要量2.5g

多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出）(三)、水电平衡的调节

1、抗利尿激素（ADH）cAMP

远曲小管对钠重吸收（1）丘脑下部视前区渗透压感受器（渗透压高）（2）左心房处容量感受器（容量低）（3）颈动脉窦主动脉弓压力感受器（压力低）

丘脑下部视上核ADH垂体束垂体2、醛固酮血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II

3、神经系统及肾脏的调节转变酶肾上腺皮质球状带醛固酮保钠排钾Na+/K+肾素球旁体细胞入球容量低二、水平衡紊乱（一）、总体水过多

A水肿－－体液在组织间隙积聚过多

B积水－－体液在浆膜腔积聚过多（胸、腹、心包积液）

C细胞水肿（水中毒）－－细胞内液增多，使细胞肿胀同时细胞外液亦增多总体水过多的可靠标志－－血浆钠低1、症状与体征－－血浆钠浓度及其降低的速率而异

水潴留使血浆Na+<120mmol/L中枢神经症状水潴留使血浆Na+<110mmol/L抽搐和昏迷水潴留使血浆Na+<100mmol/L严重心律失常脑水肿、高颅压反应2、治疗：①高渗盐水或甘露醇

1ml3%NaCl可增加钠浓度1mmol/L

如70kg病人使血浆钠浓度从130上升至140mmol/L，大约需3%盐水1×（140-130）×70×0.6＝42ml

②严重时可用血液透析3、麻醉管理

①查找体水过多的原因（肾、心、肝疾患）

②低钠所致心脏兴奋性及收缩不良－－负性心力药物应小心

③增加对非去极化肌松药的敏感性－－监测肌松情况（二）总体水缺乏

脱水类型水盐丢失比例血浆毫渗量/升血浆钠mmol/L

正常280-310

142（130-150）等渗性脱水水和盐等比例丢失280-310

142（130-150）高渗性脱水失水＞失盐＞310＞150低渗性脱水失盐＞失水＜280＜130脱水类型1、高渗性脱水（1）机理

血压不低尿钠不低醛固酮不高（2）表现与分度轻度：缺水量为体重的2%，口渴中度：缺水量为体重的6%，口渴＋三少一高（唾液、汗液、尿液少；尿比重高)

重度：缺水量为体重的10%，上述症状＋脱水热＋脑细胞脱水＋代酸＋氮质血症细胞外液减少不显外内ADH

细胞内液减少明显口渴脱水热神经细胞脱水少尿（3）处理：以补5%葡萄糖液为主补液：①轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充②按体重减少量算③按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变正常体液量×正常血液钠现在血钠补液量=正常体液量－现在体液量现在体液量＝2、低渗性脱水（1）机理

（2）表现与分度轻度：失钠0.5g/kg体重；头晕、软弱无力、直立性晕倒、恶心、呕吐-----------------------------------一般症状中度：失钠0.5-0.75g/kg体重；除上述症状外，有静脉萎陷、皮肤弹性差、脉压低------------细胞间液减少重度：失钠0.75g/kg体重，除上述症状外，有血压明显下降、脉细弱等休克症状-------------------血容量减少细胞内液减少不显内外ADH

细胞外液减少明显组织间液血容量血压低、静脉萎陷少尿不显眼窝凹陷、皮肤弹性差醛固酮尿钠（3）处理:轻中度补等渗盐水，重度补一定的高渗盐水①轻中重按失钠0.5、0.6、0.7g/kg（缺1g钠补110ml生理盐水）②按丢失体重的公斤数（1kg补1000ml）③按血清钠算补钠量（毫摩尔）＝（142－测定血钠值）

×公斤体重×60%1gNaCl＝17mmolNa+3、等渗性脱水细胞内外液均减少，兼有上述两者症状与体征补液法－－等渗盐水或平衡液无休克按体重5%计算有休克按体重10%计算三、电解质平衡的紊乱（一）、钾紊乱

1、低钾血症[K＋]

<3.5mmol/L

（1）低钾对机体的影响

a.神经肌肉－－抑制（骨骼肌、呼吸肌、胃肠道）

[Na+]+[K+][Ca2+]+[Mg2+]+[H+]b.心肌－－兴奋(心率加快、心律失常)[Na+]+[Ca2+][K+]+[Mg2+]+[H+]

ECG：ST－T波低平倒置，U波出现，Q－T间期延长神经肌肉的应激性∝心肌应激性∝（2）低血钾在临床麻醉中的意义①使非去极化肌松药作用明显延长②硬膜外麻醉运动神经阻滞增强，易导致呼吸抑制③胃肠道麻痹，易引起返流误吸④最大的危险易引起室性心律失常⑤低钾碱中毒使氧离曲线左移，易造成组织缺氧⑥低钾中枢抑制，易造成苏醒延迟c.中枢抑制d.肾脏－－低浓度尿，肾性尿崩症e.代碱（3）手术中促进低钾的因素①稀释：输液过多②过度通气导致呼碱③麻醉药物：γ－OH、冬眠灵、硫妥、氯胺酮、安定均可降低血钾④肾上腺素：应激时肾上腺素分泌增多，通过β2受体，促进K+转移至细胞内（4）治疗口服钾1~2g

3/日

KCl（1g=13.4mmol）胃肠道刺激大枸橼酸钾（1g=9mmol）常用静滴KCl：量：预防3~4g/日，治疗性4~6g/日法：5%GS500ml+10%KCl10~20ml

速：<20mmol/hr（1g滴30~40分钟）★补钾的注意事项：①尿量>30ml/hr②浓度<80mmol/L③速度<20mmol/hr④低钙则应补钙⑤酸中毒血Cl－高，肝功差时常用谷氨酸钾（500mlGS＋6.3g/支＝34mmol⑥历时数日，勿操之过急⑦大量补钾要注意勤查ECG2、高钾血症[K＋]＞5.5mmol/L（1）对机体影响①神经肌肉兴奋②心肌抑制③代酸（2）高血钾在临床麻醉中的意义①对抗非去极化肌松药，肌松药量加大②最大危险使心脏阻滞、心缩无力甚至停搏③增强布比卡因及利多卡因对心脏的毒性作用④易导致呼吸肌麻痹，呼吸困难（3）术中促发高血钾的因素术中促发高血钾的最危险的因素是用琥珀胆硷。尤其在烧伤、创伤、破伤风、截瘫、偏瘫、多发性硬化症、肌营养不良、脑病、闭合性脑外伤、帕金森病、外周神经损伤后机体麻痹、肾衰时使用琥珀胆硷尤为危险。（4）治疗①钙剂：10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙10~20ml②高渗碱性钠盐1M乳酸钠、5%NaHCO3分别60ml和100mla.补充血容量－－稀释K＋

b.纠正酸中毒

c.K＋转移至细胞内

d.Na＋对抗K＋对心肌作用③25%~50%GS100~200ml＋胰岛素（4g糖＋1uRI）④阿托品⑤排钾:1.若无肾功能衰竭－－盐皮质激素＋利尿剂

2.有肾功能衰竭－－透析（二）镁紊乱

1、低镁血症：[Mg2+]

＜0.8mmol/L

⑴低镁在临床麻醉中的意义①低镁使神经肌肉和中枢神经系统应激性增高，局部麻醉药易中毒、惊厥②易引起心动过速、室性早搏、室速（低镁常伴低钾）低镁－－心肌梗塞相似的ECG

低钾－－ST下移，P波低平，U波③促发肾上腺素类药物引起的心律失常

⑵处理①MgSO41.0~2.5g+GS20~40mliv②MgSO42.5g+GS500mlivgt2、高镁血症高镁血症在临床麻醉中的意义①神经肌肉应激性降低②中枢抑制③心血管功能低下④与麻醉药及肌松药有协同，应减少麻醉药及肌松药的用量3、镁剂在临床麻醉中的应用