胆瘘患者的相关护理

胆瘘患者的护理查房十五病区张爱娟定义：

胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘.oc胆瘘发生率为0.1%~0.5%Lc胆瘘发生率为0.2%~3.4%胆瘘的常见原因：1.手术原因（1）人工造瘘（2）胆囊切除术（3）腹腔镜胆囊切除术（4）胆总管探察（5）胆肠吻合术后（6）肝脏损伤和肝脏手术后（7）肝移植术后2疾病原因（1）肝包虫病（2）胆道肿瘤（3）坏疽性胆囊炎（4）炎症性疾病

临床表现

1.腹部体征：腹胀、腹痛、压痛（+）、腹膜炎体征

2.发热：呼吸急促、心率快

3.引流管：腹腔引流管有胆汁

治疗方法

对单纯胆囊切除术后发生胆漏者，如无明显腹膜炎表现，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治疗。对因肝床毛细胆管或细小副肝管损伤所致的胆漏，一般经3～7d的引流，漏胆量可逐渐减少以至愈合。

需注意：（1）患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下。（2）给予禁食，加强抗感染。（3）严密观察腹部体征，并动态B超观察腹腔内积液量，如积液量较多，引流不畅时，也可在B超引导下重新穿刺置管引流。必要时还可经内镜作鼻胆管胆道引流。

LC在不能完全排除胆道损伤的情况下，术毕应在胆囊床附近放置引流管，起到引流液体和病情观察的作用，以便及时发现问题。如引流出棕色胆汁样液体,24h引流量≥100ml,甚至超过500ml,则提示胆漏,当24h引流量仅为30～50ml,与血性液相混,使引流液呈红棕色,与LC术后正常引流情况相似,容易忽视.出现胆瘘时,指导患者取半卧位,并适当限制活动。

对T管早期滑脱与术后2周以上拔管出现胆漏者应区别对待。前者一般在T管周围尚未有明显瘘道形成，胆漏易扩散致腹膜炎与腹腔内感染，此时多需再次手术治疗。后者瘘道虽然形成不完全或不牢固，但腹腔内已有粘连，且胆漏部位大多发生在瘘道腹壁交界处，应立即以带有侧孔的导尿管经原瘘道插入约6～8cm处接负压球吸引引流。经过引流之后，原漏口会很快闭合，引流的胆汁逐渐减少至无，再经B超证实无腹腔积液时可予拔管。

经内镜鼻胆管引流术

经内镜鼻胆管引流术（ENBD）是在诊断性逆行胆管造影（ERCP）技术的基础上建立起来的，是较为常用的内镜胆道引流方法。它采用一细长的塑料管在内镜下经十二指肠乳头插入胆管中，另一端经十二指肠、胃、食管、咽等从鼻孔引出体外，建立胆汁的体外引流途经。ENBD是简便有效的解除胆道梗阻的方法，通过引流达到减压、减黄、消炎的目的。适应症

1．急性化脓性梗阻性胆管炎；2．ERCP后或碎石后预防结石嵌顿及胆管感染；3．原发或转移性良、恶性肿瘤所致的胆管梗阻；4．肝胆管结石所致的胆管梗阻；5．急性胆源性胰腺炎；6．创伤性或医源性胆管狭窄或胆瘘7．临床须重复胆管造影或采集胆汁进行生化和细菌学检查；8．胆管结石须灌注药物溶石治疗；硬化性胆管炎行药物灌注治疗；胆管癌的腔内化学治疗等禁忌症1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作。2.急性胃炎，急性胆道感染。3.对碘过敏，某些不能用抗胆碱药物者。4.心肺功能不全，频发心绞痛；食管或贲门狭窄，内窥镜不能通过者。5.胆总管空肠吻合术后，无法将内窥镜送至吻合处。6.有重度食管静脉曲张并有出血倾向者。1.心理护理

出现胆漏，将延长住院时间，病人难免会出现焦虑、恐惧的心理，严重者不配合治疗，影响其恢复。

我们应经常深入病房，与病人谈心，融恰护患关系，让其诉说担心的问题，耐心解释，讲解治疗的方法和其他胆漏病例的良好治疗效果，让他们对治疗充满信心，消除其紧张、恐惧的心理，使患者以良好的心态主动配合治疗。2.病情观察注意患者全身情况的观察，严密观察生命体征的变化，耐心倾听患者的诉说，了解腹部疼痛的部位、性质，并注意疼痛的轻重变化。如发现腹痛，压痛、反跳痛明显且有弥漫全腹趋势，提示弥漫性胆汁性腹膜炎，应及时通知医生。3.引流管的观察及护理确诊胆漏之后，向病人讲明引流管的重要性。妥善固定引流管，避免压迫或过度牵拉，防止引流管脱出。定时挤压引流管，保持引流通畅及有效引流，每日观察并记录引流液的性状及量引流管周围伤口皮肤应每天更换敷料并注意是否有胆汁外渗。一般引流量达高峰后，随着瘘口逐渐愈合，胆漏量亦逐渐减少。如果引流量骤减，往往示引流不畅，可能原因为引流管堵塞或移位，应立即挤压引流管，观察引流管处敷料并换药，看有无引流管脱出，并报告医师作相应处置每天更换引流袋时注意无菌操作。4.预防控制感染腹腔内感染主要是由于术中胃肠、胆道细菌感染所致，并且与患者的抵抗力有关系。胆漏患者应警惕胆汁性腹膜炎，胆汁是厌氧菌的良好培养基，患者极易合并严重腹腔内感染。护理操作中，严格遵照医嘱，及时准确用药，保证抗生素有效应用，维持血药浓度。在治疗护理工作中，严格无菌操作。更换引流袋时，严防逆行性感染。病史简介患者王君女47岁主诉：外院确诊胆漏12天，来我院继续治疗现病史：患者于7月31日在我院行LC术，手术顺利，术后患者出现腹胀，肛门排气不畅，予腹部理疗，腹胀有所缓解后患者出院。回家后再次出现腹胀加重，赴合肥武警105医院就诊，经检查后明确诊断为：胆漏，予腹腔引流，鼻胆管引流，并对症治疗，经治疗后患者腹痛、腹胀缓解，各引流管量减少，病情平稳后出院。予9月2日来我院继续治疗。化验室检查：血常规检查示：WBC5.48×109/L中性粒细胞：88.4%小生化示：谷丙转氨酶110U/L,谷草转氨酶96U/L,谷酰胺转肽酶389U/L，碱性磷酸酶566U/L，白蛋白34.