自发性脑出血诊疗指南2015

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自发性脑出血诊疗指南2015Stroke.2015May28一、急诊诊断和评估1.基线严重程度评估应该作为ICH患者初次评估的一部分（I类推荐，B级证据；新增推荐内容）；2.采取快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性卒中和ICH（I类推荐，A级证据；同上一版指南）；3.行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb类推荐，B级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影、静脉造影、增强CT、增强MRI、MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa类推荐，B级证据；同上一版指南）。二、止血和凝血障碍/抗血小板药物/预防深静脉血栓形成1.合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C级证据；同上一版指南）；2.由于服用VKA（维生素K拮抗剂）而导致INR升高的ICH患者，应停用VKA，补充维生素K依赖的凝血因子，纠正INR值，并静脉应用维生素K（Ⅰ类推荐，C级证据）；使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb类推荐，B级证据）。rFVIIa并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，C级证据；较上一版指南有修订）；3.对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的ICH患者，可给予患者个体化考虑采用FEIBA（FVIII抑制物旁路活性）、其他PCCs或者rFVIIa治疗。如果患者在发病前2小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；4.对于服用肝素的急性ICH患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）；5.曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；6.尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFVIIa可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用rFVIIa会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用rFVIIa（Ⅲ类推荐，A级证据；同上一版指南）；7.ICH患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，B级证据）；加压性弹力袜对减少DVT或改善预后无益（III类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）；8.症状发生1-4天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb类推荐，B级证据；同上一版指南）；9.对于症状性DVT或PE（肺栓塞）的ICH患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa类推荐，C级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa类推荐，C级证据；新增推荐内容）。三、ICH血压管理1.对于收缩压150-220mmHg的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至140mmHg可能是安全的（I类推荐，A级证据），并可改善患者的功能预后（IIa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；2.对于收缩压>220mmHg的ICH患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）

。四、一般监测和护理ICH患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）。五、血糖管理应监测血糖，且避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐，C级证据；较上一版指南有修订）。六、体温管理治疗ICH患者的发热症状是合理的（IIb类推荐，C级证据；新增推荐内容）。七、癫痫和抗癫痫药物1.临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，A级证据；同上一版指南）；2.精神状态改变且EEG显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐，C级证据；同上一版指南）；3.持续EEG监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的ICH患者（Ⅱa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；4.不建议预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据；同上一版指南）。八、内科并发症的管理1.所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I类推荐，B级证据；新增推荐内容）；2.在ICH之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa类推荐，C级证据；新增推荐内容）。九、ICP（颅内压）监测和治疗1.对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa类推荐，B级证据；较上一版指南有修订）；2.出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8分、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内