浆膜下子宫肌瘤最佳方案

浆膜下子宫肌瘤最佳方案

1病例报告

女,45岁,腹胀下坠下腹痛及阴道不规则流血3个月,体检:腹部触及巨大包块,质韧,可轻微移动,子宫增大变形表面质硬,不规则肿块。下肢水肿,尿频。B超示子宫不规则增大,见实质高回声块影与之相连,高回声块影深入腹腔,大小约为10cm×12cm×14cm。诊断为巨大腹腔肿块。CT示中下腹及盆腔内可见巨大肿块影,等密度,CT值约为32Hu,边界光滑,与周边肠管分界清,最大层面大小约12cm×17cm,上下约见15层,与子宫关系紧密并与之密度约相等,肿块前右侧腹壁见脂肪及大网膜组织突破腹壁,疝入皮下脂肪组织内略呈圆形,CT值约为-93Hu,大小约4cm×3cm,上下约见3层,右肾盂见少量积液影并见右侧输尿管轻度扩张,直径约0.8cm。CT印象诊断为腹部巨大肿块,考虑起源于子宫,并腹壁脂肪疝,右肾积液。

2讨论

子宫肌瘤为子宫最常见的良性肿瘤,好发于30～50岁的育龄期妇女,有报道35岁以上女性发病率为20%～40%[1],恶变率较低,约占0.5%[2]。临床表现为月经过多,持续时间延长,间隔时间缩短或不规则阴道流血,下腹痛以及肿瘤压迫邻近器官引起相应症状。子宫肌瘤可发生在子宫体任何部位,按生长部位可分为浆膜下、壁间型、粘膜下型,分别约60％～70％、20％～30％、10％。肌瘤可单发多发,大小不一,小者如豌豆,大者可数倍于子宫,偶见巨大者。

子宫肌瘤确切病因不明,鉴于雌激素能使子宫肌细胞增生而肥大,而子宫肌瘤病因如下:(1)绝大数发生于青春期后,在绝经后萎缩。(2)可因妊娠或用雌激素制剂增大。(3)常与子宫内膜增生过长并存。(4)瘤组织内雌激素受体量较正常子宫组织多,瘤细胞与雌二醇的结合力较正常子宫平滑肌细胞高20％,而瘤细胞的雌二醇含量较正常子宫肌细胞高,一般认为其生长与长期雌激素刺激有关。

病理:子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤,表面光滑,白色或淡红色,剖面是旋涡状或编织状结构。肌瘤主要由致密的梭形平滑肌细胞和纤维结缔组织构成。肌瘤的硬度决定于纤维组织成分,其中的纤维组织越多,肌瘤越白越坚硬。浆膜下子宫肌瘤为子宫肌壁间肌瘤向子宫表面的浆膜层生长,以致肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆壁层时称为浆膜下肌瘤。浆膜下肌瘤占肌瘤总数20％～30％,由于肌瘤外突多使子宫增大,外形大规则,表面凹凸不平,呈结节状,带蒂浆膜下肌瘤可在子宫任何部位触及,为可活动的实性肿物。

当肌瘤直径超过4cm以上,肌瘤中心极易发生变性,较大的肌瘤由于血供障碍而发生各种继发性改变,如玻璃样变(又称透明变性,为最常见变性,肌瘤组织水肿并组织变软,肌纤维退变,旋涡状或编织状结构消失,溶成玻璃样透明体)、液化、坏死、囊性变、钙化、脂肪变性[3](一般病灶较小,少数可见到脂肪小颗粒,主要为肌瘤内脂肪颗粒增多)。部分浆膜下子宫肌瘤可感染并化脓,多见于粘膜下肌瘤脱出子宫口或阴道者,感染常见于血源性或邻近器官感染、蔓延。极少数浆膜下子宫肌瘤体积短期内迅速增大,要警惕恶变可能。

CT表现:(1)平扫见子宫不均匀增大及轮廓变形,局部实质性肿块,可呈分叶状,突出子宫壁外,宫腔变小,偏位甚至消失,肿瘤为软组织密度,与正常子宫肌分界不清,增强扫描肌瘤与正常宫肌呈均匀较显著强化,瘤周可见一低密度环,为假包膜所致,浆膜下肌瘤通常表现自子宫向外突出的实质性肿块,可有宽窄基底甚至带蒂与子宫相连,形态规则与周边分界清楚,肿瘤较大时有不规则的低密度区,表示子宫肌瘤有坏死或变性,有些可有明显坏死囊变区。(2)少见的征象为10％的子宫肌瘤可见斑点、片条状或不规则的钙化,子宫分叶状增大及钙化是本病特征表现。间接征象:压迫输尿管导致肾盂积水;压迫盆腔静脉或神经,出现下肢水肿,盆腔疼痛。

鉴别论断:浆膜下子宫肌瘤容易和盆腔其他类型的肿瘤混淆,需要与以下几种疾病区分:(1)子宫内膜癌:CT表现为子宫对称性和局限性分叶状增大,含有低密度的坏死区,增强子宫内膜癌强化程度低于正常子宫肌层,表现为低密度的肿块,被强化明显的正常宫肌所围绕,宫体增大,如有宫颈管梗阴可引起宫腔积液或积血。肿瘤增大可直接向宫外蔓延侵犯邻近的组织。(2)卵巢肿瘤:浆膜下子宫肌瘤位于附件区,不易和来源于卵巢的肿瘤区分。但卵巢畸胎瘤有特征性的脂肪、钙化;起源于卵巢上皮的卵巢囊腺瘤、囊腺癌呈囊实性肿块,可伴有腹水,增强后实性肿块显著强化;起源于生殖细胞的无性细胞瘤、绒癌虽然也表现为盆腔的软组织肿块,但边界不清,常伴有腹水、盆腔淋巴结肿大