全麻围术期恶性高热的急救处理

#/3全麻围术期恶性高热的急救处理（上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科，上海200011）徐辉，姜虹，黄慧敏，朱也森恶性高热（MH）是一种罕见的最严重的麻醉并发症之一。我院近年来连续救治二例颌面外科术中并发MH患者，抢救均获成功。现介绍如下：1病例和方法病例1：男性，25岁，全麻下行颌骨整形手术。病例2：男性，15岁，全麻下行腮腺肿块切除术。两例患者术前实验室检查均无异常。麻醉诱导均静注芬太尼、异丙酚和维库溴铵，麻醉维持均为按需静注芬太尼、维库溴铵和吸入异氟烷。病例1：手术开始后20分发现患者心率加快，持续升高至150〜170次/分，PETCO2升至90mmHg，电子测温器测得鼻腔内温度43℃，怀疑为恶性高热，停止手术并立即停止吸入异氟烷，更换碳石灰，高流量氧气吸入，冰盐水灌肠及静注，给予升压药、皮质激素及碳酸氢钠等药物对症处理同时查血肌磷酸肌酶（CPK）、肌红蛋白（Mb）、乳酸脱氢酶（LDH）显著升高，血钾也显著升高至5.65mmol/L，生命体征相对平稳后送入SICU进一步治疗。术后第三天CPK值达到最高峰421000U/L（正常值25-200u/L），Mb最高值达2710ng/ml，LDH最高值为22400umol/L，均为正常值的数百倍至万倍。并立即行持续肾脏替代治疗（CRRT），间隔予血浆置换以利于大分子有害代谢产物的排出。在持续30余天治疗后CPK、Mb、LDH值逐渐恢复至正常范围。在此期间患者还伴发DIC，ARDS及ARF等严重并发症，经过积极救治均一一纠正转危为安。病例2：患者基本情况同病例1，当手术进行约40分钟时出现与第1例雷同的情况，体温最高升至42.9℃，经现场处理后送SICU。由于有第一例MH的抢救经验，患者于术后第2天即开始对患者进行床边CRRT，术后第四天CPK值达最高峰92600u/L，Mb达129600ng/ml，LDH4350umol/L，并出现了同病例1相同的一系列并发症，经21次血液滤过、2次血浆置换后，CPK、Mb及LDH最终亦恢复正常最终抢救成功出院。3讨论恶性高热是最严重的麻醉并发症之一。一旦出现，早期诊断并及时处理非常重要。我国大陆目前无恶性高热救治特效药单曲林，因而MH抢救成功率很低。我们通过上述二例MH的抢救治疗体会到早期发现并及时正确的处理十分重要。首先是早期发现，该二病例手术开始后不久就表现为原因不明的心率加快，呼吸末二氧化碳异常升高。麻醉医生触及患者肢体发现体温明显升高，速测体温，电子测温仪显示鼻内温度高达43℃。因而高度怀疑患者为恶性高热，并及时对症处理。术中监测是早期发现MH的关键因素，发达国家一般术中监测比较全面，我国大城市条件好的医院相对监测项目全面一些，而条件差的医院仅能做一些基本的生命体征监测。因而对我们来说，尽量要做到仅依靠基本的生命体征监测并根据其异常变化来判断是否可能出现MH。我们的体会是，若出现不明原因心率异常加快，并伴随呼吸末二氧化碳异常增高，在这种情况下要及时加测患者体温，以及时建立正确的诊断。一旦诊断明确，就要尽早地对症治疗。其措施包括：立即停止吸入麻醉药，更换钠石灰及麻醉机，并用高流量氧进行过度通气，尽快结束手术。若有单曲洛林立即静注，首次剂量为2.5mg/kg，每5分钟追加一次，直至症状消失。最大剂量可达10—20mg/kg。现场抢救中还包括降温，纠正酸中毒及电介质紊乱，适当应用升压药、利尿药以稳定血液动力学，保护肾脏及其它脏器功能。在我国由于没有单曲洛林这一特效药，因而患者发病后肌肉持续的痉挛收缩可产生严重的横纹肌溶解综合症（RM），RM是MH患者较迟表现的并发症。一些与肌肉代谢有关的酶会成千上万倍地升高并释放到血液中去导致急性肾功能衰竭。临床上，当CPK值＞1000U/L或超过正常值5倍以上可考虑诊断为RM，因而该二例患者诊断为MH和RM的依据应该成立。为此我们采取了持续肾脏替代治疗（CRRT）和血浆置换以降低骨骼肌痉挛收缩产生的大量代谢产物，取得了良好的效果。我们体会到，在国内大陆尚无特效药供MH治疗的