病历的质量过程管理的实施

江西省病案管理质量控制中心南昌大学第一附属医院郑泽琪病历质量过程管理的实施内容病历及其质量的重要性病历质量及其管理现状病历质量管理的认识转变病历质量管理的依据与内容病历质量管理过程实施病历质量过程管理的保障措施一、病历及其质量的重要性

病历的重要性：

1、为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、可作为健康保健档案和医疗保险依据；4、是体现医生临床工作能力，医疗质量、学术水平的载体。

病历书写必须及时规整，内容充实准确，符合病人诊疗需要及临床科研需要。病历及其质量的重要性直接反映医院的医疗水平、管理水平、学术水平是医疗质量的重要载体是新一轮医院评价的要求病历及其质量的重要性病历质量管理

是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性；是医疗质量管理的核心部分。病历及其质量的重要性二、病历质量及其管理现状

病历常见的质量缺陷1、及时性：未按规定时限完成2、病历资料不完整3、内涵不足：上级医生查房意见、拟诊讨论、诊疗计划、术前讨论、疑难病例讨论、死亡讨论4、知情同意书缺失或不规范（告知不充分）

病历质量及其管理现状病历质量管理存在的问题医院、科室领导重视不够病历质控人员不足、素质不一，水平不齐对病历书写规范理解有偏差培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想病历质量及其管理现状三、病历质量管理的认识转变书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径高质量的病历来源于高标准、严要求医院管理层要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病历质量管理的认识转变理念转变

（1）终末质控向环节质控转变（2）事后控制向预先控制转变（3）单一病历评价向类别/组病例评价转变（4）由书写、格式质量向内涵质量转变

要求注重及时性、完整性、合法性，避免“木已成舟，为时已晚”病历质量管理的认识转变目标转变由单一型向多元化转变1、保证医疗质量--保证核心制度的落实--保障医疗流程顺畅--体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性--医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价

病历质量管理的认识转变病历质控机构的职能转变1、从职能管理向职能服务转变2、从单纯质控向综合质控转变病历质量管理的认识转变四、病历质量管理的依据与内容病历质量管理的依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《病历书写制度》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》病历质量管理的依据与内容

首页必填项病历书写时间控制病历内容质控病历内涵监控患者状态与病历文书质控诊断依据病历质量管理的范畴病历质量管理的依据与内容病历书写时间控制即时8小时内24小时当天次日48小时72小时内每天一次两天一次三天一次每周两次每周一次病历质量管理的依据与内容

例：1、病历中必须写的内容

2、病历中不能出现的内容

3、病历中互相矛盾的描述病历内容质控病历质量管理的依据与内容病历内涵监控

医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会诊、疑难病例讨论、死亡讨论、术前讨论、交接班等核心制度住院医师临床思维的培养：疾病的诊断分析，诊疗方案的确定，疑难重症的鉴别与诊治等

病历质量管理的依据与内容病历内涵监控

诊疗过程中医疗活动规范情况：如诊疗（手术）方案确定与实施过程疑难危急重症病例诊治、抢救过程检查及转诊过程中的医疗安全围手术期管理程序临床路径及单病种管理病历质量管理的依据与内容病历内涵监控法律法规患者权利与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等病历质量管理的依据与内容

根据患者状态监控病历中不能缺少的文书。如：手术患者必须有术前小结、手术记录、术后首次病程，转科患者必须有转入记录和转出记录。患者状态与病历文书质控病历质量管理的依据与内容

五、病历质量管理过程病历质量管理过程1.基础质量2.环节质量3.终末质量病历的基础质量是临床医师综合素质的体现要求临床医师具有的综合素质:

完整的病历采集和整理能力

系统的体格检查能力对疾病的诊断分析及判断能力对急重症的抢救能力上级医师指导下级医师的能力掌握相关法律、法规能力

清晰、透彻、简捷的文字能力病历基础质量管理提高基础质量的主要做法：

将病历书写作为三基培训内容

定期举办病历书写相关知识培训如：《病历书写基本规范》《住院病案新首页》病历知识竞赛病历书写比赛病历点评病历展览

岗前培训

病历基础质量管理

加强对病历书写环节的监控与管理,是保证病历质量的关键环节

主要做法包括：网上病历实时监控

病房病历检查病历环节质量管理病历过程质量的书写要求时限：按照《病历书写基本规范》所规定的时限及时完成内容：准确、真实、全面，规范病历环节质量管理

实时监控包括

系统自动信息发送

质控员手工监控信息发送

医师反馈修改信息

复核修改信息等环节。

监控的范围

日常病历监控

临床路径监控病历环节质量管理一周内无科主任或副主任医师以上人员查房记录住院超过48小时缺血尿便常规一般病人病程记录超过三天病危者超过一天未记录病程住院满1月书写阶段小结监控的时限性病历环节质量管理48小时内无主管医生首次查房记录24小时内未完成入院记录8小时内未完成首次病程记录24小时内未完成手术记录24小时内未完成交接班记录24小时内未完成转入转出记录术后3天无上级医师查看病人记录

运行病历监控主要内容：

运行病历检查：打印及时性

签名及时性会诊制度的检查：会诊落实情况会诊及时性会诊单填写完整性和规范性

围术期文书：术前病历打印及签名的及时性

术前小结与术前讨论记录

术前医嘱打印和签名的及时性病历环节质量管理病历终末质量的书写要求资料完整：检验报告等资料保存完整书写及时：完全按照时限书写内容规范：符合《病历书写规范》要求知情合法：诊疗操作程序严谨、规范病历终末质量管理主要做法：

归档病历抽查（参考住院病历质量评价标准）

重点病案（死亡、疑难）检查

内涵质量检查（第II套评分方法）病历终末质量管理入院记录

【监控重点】

现病史：现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程

,与主诉、体格检查、初步诊断相一致内容全面、完整、系统重要症状是否遗漏或描述不准确,影响医师对病情的诊治病历终末质量管理入院记录

【监控重点】

内容完整：各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程体格检查：

记录准确，是否遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征入院诊断:正确与完整病历终末质量管理日常病程记录

【监控重点】

对药物、治疗方式变更进行说明辅助检查异常（或正常）结果的分析及处理措施抢救记录应记录症状体征、抢救措施和效果，治疗后反应，发生病情变化的可能原因即诊断，参加人员及职称，患者家属对抢救、治疗的态度及意愿

病历终末质量管理上级医师查房

【监控重点】首次查房记录包含上级医师对病史的补充，体征新发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，病情评估和核准，提出下一步诊疗计划教学医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并反映当前国内外本专业最新水平疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,讨论要记录各专业技术人员的具体意见，最后形成总结病历终末质量管理围手术期相关记录

主要包括：术前小结手术及麻醉知情同意书中等以上手术术前讨论记录

术前一天应有病程记录术前有手术者、麻醉师查看病人的记录手术记录麻醉记录单病历终末质量管理做到病历质量流程化管理1、建立科学合理的组织机构2、明确各级质控组织的职能3、明确病历质控内容及标准4、建立合理的质控流程5、明确评价奖惩措施6、建立及时的反馈途径实施病历质量过程管理的保障措施1、建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量管理体系。第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。第二级：各科室成立科室病历质控小组，科主任任组长并任命成员。第三级：医院成立专门的病历质量控制组织，如病案质量管理小组、专家组、质控医师组。第四级：成立质控科，负责组织病历质量的各项检查，对病历质量管理各环节的监督执行及公示奖惩。2、明确各级质控组织的职能1.科室各治疗小组：对本小组所有病历进行检查。2.科室病历质控小组：指定高年资医师为质控医师，负责所有出科病历的质量审查签字。3.医院病历质量控制组织：负责病历质量抽查、专项检查、重点病历检查。4.质控科：负责组织病历质量相关检查，将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议3、明确病历质控内容及标准病历书写基本规范住院病历评价标准第II评分系统4、建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则质控科制定实施病历质控标准实施方案制定年/月检查计划运行病历出院病历病历书写质量病历完成及时性医疗制度落实情况病历首页填写情况