实用医院感染学1

医院感染学李芳芳讲师Nosocomiology医院感染概论ConceptionHospitalAssociatedInfectionHospitalAcquiredInfectionHospitalInfection

NosocomialInfection概念医源性感染医院获得性感染医院内感染（院内感染）医院感染几种医院感染定义《流行病学词典》1983年，Last主编CDC1980年我国卫生部1990年凡住院病人、陪护人员或医院工作人员因医疗、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状，均视为医院感染。医院感染是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期。对潜伏期不明的感染，凡发生于入院后皆可列为医院感染。若病人人院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦列为医院感染。医院感染是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染。同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。WHO1978年在医疗机构中获得的感染，如某病人进入某个医院或其他卫生保健机构时未患某病也不处于该病的潜伏期，但却在该院或机构中新感染了这种疾病，即为医源性感染。医院感染既包括在医院内获得的但出院后才显示的感染，也包括医务人员中的这种感染。定义的内涵对象时间界限疾病判断一、定义指医院内获得的感染，包括在住院期间已经出现，以及在住院期间获得而在出院后才表现出来的感染，但不包括患者在入院前已经开始或入院时已处于潜伏期中的感染。二、医院感染的诊断确认感染感染的表现：红、肿、热、痛排除：物理性、化学性炎症反应确认在医院内获得时间依据有培养结果支持肯定是医院感染的情况有明确潜伏期的感染，自入院时算起，超过其常见潜伏期而发生的感染没有明确潜伏期的感染，发生在入院48h后者病人发生的感染是在上次住院期间获得的在原有医院感染的基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒症的迁徙病灶）在已知病原体的原有感染部位又分离出新的病原体（排除污染、复数菌或混合菌感染），属另一次医院感染新生儿经产道获得的感染不属于医院感染者在皮肤、粘膜开放性伤口只有细菌定植而无症状体征者由损伤而产生的炎性反应或由非生物因子刺激产生的炎症婴儿经胎盘获得的感染，如巨细胞病毒、弓形体等引起的发生在出生48h以内的感染判断入院48h出现发热-流感入院一周后，全身黄疸-甲肝阑尾切除术后一个月出现腹膜包块-脓肿大叶性肺炎患者住院三周后-真菌性肺炎新生儿吸入性肺炎三、医院感染的发展简史古代萌芽期医院近代医院现代医院抗生素前时代抗生素时代古代萌芽期医院时间：纪元325年用途1.传染病流行时患者的收容所2.为经济水平较低的人或贫民提供医疗服务特点：条件差、医院感染发生率、死亡率高近代医院时间：“文艺复兴”之后（400年以前）用途：社会医疗的主要形式特点：医院感染提到议事日程有贡献的人：

SemmelweissListerHalsteadF.Nightingale现代医院-抗生素时代时间：第二次世界大战结束后特点：1.抗生素的发现与应用—耐药菌株2.免疫抑制剂—器官移植—条件致病菌3.侵入性操作—损伤机体防御系统—危险因素四、医院感染的病原学特点按临床角度分析传染病病原体条件致病菌按病原种类细菌真菌病毒寄生虫等2003年监测结果铜绿假单孢菌白色念珠菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌克雷伯氏肺炎杆菌不动杆菌其它真菌细菌的定植定植是指各种微生物经常从不同环境进入人体并能在一定部位定居和不断繁殖的现象。定植的条件粘附力适宜的环境相当的数量达成生态平衡定植抵抗力机体状态机械清除粘液分泌上皮细胞脱落分泌抗体正常菌群的影响菌群失调原位菌群失调一度失调－可逆性失调二度失调－比例失调三度失调－菌群交替症/二重感染移位菌群失调横向转移纵向转移我国医院感染的现状综合ICU的感染率较高，为27.7%，主要是下呼吸道感染和泌尿道感染；内科中，血液科和神经内科较高，为10.58%和7.00%；外科中，烧伤科和神经外科较高，为9.77%和8.53%儿科中，新生儿科较高，为5.00%，主要是呼吸道感染。医院感染危险因素单因素分析（多病种医院）医院感染危险因素Logistic回归分析（多病种医院）医院感染危险因素单因素分析（手术后）医院感染危险因素Logistic回归分析（手术后）五、医院感染的危险因素宿主因素年龄基础疾病意识状态现代诊疗技术手术侵入性检查治疗直接损害免疫系统功能的因素

其它住院时间抗生素的使用六、医院感染的危害增加患者痛苦，严重影响医疗质量延长住院时间，增加医护负担增加个人和国家的经济负担，浪费卫生资源妨碍先进医疗技术的应用和进一步发展暴发事件频发，社会影响恶劣WHO对14个国家55所医院的医院感染现患率调查，住院病人医院感染发病率平均为8.7%，其中最高的是东地中海和东南亚地区国家，分别为11.8%和10.0%在美国，医院感染已经成为第四位死因（Wentzel，1993），导致每年88000病人死亡1997年，北京某三级医院213例死亡病例的回顾调查结果显示：其中43.2%的死亡患者发生医院感染，因医院感染直接导致死亡的占7.0%影响医疗质量延长病人住院时间外科切口感染的病人住院日延长8.2天，产科手术延长3天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延长19.8天（WHO，2002）据美国Jarvis于2000的报道，泌尿系统感染延长1-4天，外科手术感染延长7-8天，医源性肺炎延长7-30天（Jarvis,2000);武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人延长住院时间10.37天;中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间15～18天；复旦大学中山医院对1999年12月～2001年2月气管插管或气管切开患者的研究表明：延长住院时间31天。延长病人住院时间增加医疗费用美国每年因医院感染增加46亿美元医疗费用（Jarvis,2000);（175～350亿美元）联邦德国每年医院感染的花费5－10亿马克我国每年医院感染的额外费用100亿人民币武汉同济大学对照研究表明，平均每例病人人均多支出5058.28元中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，平均每例医院感染病人增加医疗费用2400－3200元复旦大学中山医院的研究表明,每例病人增加医疗费用18368.1元医院感染暴发事件1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23人死亡1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发流行，26人感染，10人死亡1993年，两起医院新生儿14人感染柯萨奇B型病毒，10人死亡1998年，深圳妇幼医院手术切口感染事件2003年，SRAS病毒在医院的传播2005年，宿州眼球事件2008年，西交大附属医院新生儿死亡事件感染环节社会感染医院感染感染源致病微生物外源性、毒力强、单种致病菌/病毒条件致病菌常见内源性、毒力弱、适应性强、多重耐药、混合感染（一对多或多对一）传播途径呼吸道、消化道空气、食物、水接触性传播侵入检查治疗工作人员手使细菌易位易感者健康人免疫功能低下、抵抗力差患者控制要点隔离、治疗感染源保护健康人群/疫苗最主要：切断传播途径；保护易感者；危险因素控制医院感染和社会感染的比较易感者传播途径感染源及时发现感染源（医院感染监测）及时控制感染源（消毒隔离）明确传播途径及时切断传播途径（消毒隔离、管理制度、污物处理）减少侵入性治疗改善环境布局加强清洁卫生增强抵抗力正确使用抗生素改善工作卫生条件WHO提出控制医院感染的关键措施：消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素，以及监测和通过监测进行效果评价。易感者传播途径感染源及时发现感染源（医院感染监测）及时控制感染源（消毒隔离）明确传播途径及时切断传播途径（消毒隔离、正确处理污物）减少侵入性治疗改善环境布局加强清洁卫生增强抵抗力正确使用抗生素改善工作卫生条件知识培训制度落实自觉意识七、医院感染控制措施改进医院和病房建筑与布局

建立健全并严格执行规章制度

做好消毒与灭菌处理

加强清洁卫生工作

采取合理的诊断治疗方法

及时发现和控制感染的流行

开展医院感染的监测工作

改善工作人员的卫生与健康条件

侵入性检查侵入性治疗器官移植血液净化大血管插管留置导尿气管切开或插管人工机械通气放疗、化疗激素运用抗生素使用改进医院和病房建筑与布局

建立健全并严格执行规章制度

做好消毒与灭菌处理

加强清洁卫生工作

采取合理的诊断治疗方法

及时发现和控制感染的流行

开展医院感染的监测工作

改善工作人员的卫生与健康条件

医院感染监测散发、暴发的发现和控制七、医院感染控制措施改进医院和病房建筑与布局

建立健全并严格执行规章制度

做好消毒与灭菌处理

加强清洁卫生工作

采取合理的诊断治疗方法

及时发现和控制感染的流行

开展医院感染的监测工作

改善工作人员的卫生与健康条件

医院感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测七、医院感染控制措施卫生部医院感染管理专家咨询委员会省级医院感染管理专家咨询委员会市级医院感染管理专家咨询委员会县级医院感染管理专家咨询委员会专家咨询委员会的职责策略研究、提供咨询意见拟定各级标准和细则技术指导事件的调查分析和提供处理意见课题研究其他相关任务医院管理体系的规定医院必须成立医院感染管理委员会主任由院长或副院长担任医院感染管理科护理部消毒供应室医务处门诊部检验科药剂科预防保健科后勤总务科临床科室和手术室医院管理体系的规定医院感染管理机构或专职人员的设置300张床位以上设医院感染管理科1000张床位以上不少于5人500张床位以上不少于3人300—500张床位不少于2人300张床位以下配备医院感染管理专职人员基层医疗机构指定专人兼职负责医院感染管理科的性质具有一定管理职能的业务科室专职人员的资格专职人员须经省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》考核合格医院感染管理委员会的职责制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，考评其工作建立会议制度医院感染管理专职人员的职责拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施医院感染管理专职人员的职责参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报计划、实施监督、评价医院感染管理体系医院感染管理委员会医院感染管理协作组医院感染科专职监控人员临床科室医院感染管理小组科室监控人员病人医务人员探视者四、医院感染护理管理体系护理部主任各科室医院感染监控护士各科室护理人员各科室陪护患者和家属医院感染管理科护理管理部门的职责协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配医院感染监控护士InfectionControlNurse（ICN）高年资护士医院感染前瞻性监测的有生力量督促医生上报医院感染病例及时发现医院暴发流行采集医院感染监测标本监督本科室消毒灭菌制度的执行所属人员的医院感染知识培训和教育医院感染监控护士的知识体系护理知识微生物学微生物实验诊断学传染病学抗生素的使用流行病学五、医院感染相关法律问题医务人员医院管理者医务人员玩忽职守罪民事侵权行为未履行义务未遵照质量标准执行医院法人的义务医院应提供适当的仪器、设施及医疗服务医院应努力提高医护人员的素质医院应形成合理的建筑布局，使医院保持清洁的环境，尽可能减少医院感染医院应遵守医院本身及医院外各级医药管理机构制定的各种方针政策，最大限度地保证患者的安全与健康医院感染和职业道德对待医院感染管理的态度，反应了医务人员的职业道德水平遵守规章制度提高个人素质医德的评价标准：医疗行为是否有利于患者疾病的缓解或根除人类生存环境的保护和改善，有利于健康、长寿和优生医学科学的发展和社会进步医院感染和抗菌药物抗菌药物（Antimicrobialagents）抗生素和化学抗菌剂总称为抗菌药物抗生素（Antibiotics）：是微生物在其生命过程中产生的，而在微量时对一些特异微生物（细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体等）有杀灭或抑制作用的次级代谢产物。有化学方法合成的仿制品、抗生素母核加入不同侧链者等也称为抗生素。抗菌药物的分类杀菌剂：β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类）、氨基糖甙类、磷霉素类、多肽类、利福酶素类、喹诺酮类。抑菌剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类、林可霉素类、磺胺类作用机理干扰细胞壁的合成-β-内酰胺类、糖肽类、磷霉素等损伤细胞膜-多粘菌素、两性霉素影响蛋白合成-大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素等抑制核酸合成-利福平、喹诺酮类抑制细菌叶酸代谢-磺胺类耐药性（Resistance）耐药性：细菌对药物的相对抗性固有耐药性（Intrinsicresistance）获得耐药性（Acquiredresistance）多重耐药性（Multipleresistance）交叉耐药性（Crossresistance）细菌获得耐药性产生类型突变（Mutation）耐药质粒(Resistantplasmid)

转化转导接合易位

耐药机理

产生抗菌药物灭活酶细胞外膜通透性改变，阻止药物进入菌体抵达靶位青霉素结合蛋白（PBPs）的改变作用靶部位改变，抗菌药物难以发挥效应改变药物传递通道感染灶中氧化还原电势（Eh）和pH与耐药的关系抗生素与耐药菌株50年代，革兰阳性球菌占优势60年代，革兰阴性菌逐渐上升70年代，革兰阴性菌中的大肠杆菌感染率已明显高于革兰阳性球菌80年代，多重耐药性金黄色葡萄球菌（EMRSA）感染发生率又迅速回升医院内应用抗菌药物的现状“三不”:不符合抗菌药物治疗适应症不恰当的预防用药不合理的联合用药，且疗程偏长“一乏”：缺乏病原学及药敏试验依据“一热”：热衷于选用新的昂贵的抗菌药物不利于正确选用抗生素的因素抗生素应用的错误看法认为抗生素治疗剂量越大越好认为抗生素能预防一切感染对抗生素估价过高抗菌药物对病人易感性的影响削弱病人某些防御功能影响病人的机体代谢影响病人的常在菌群抗菌药物治疗的原则

严格掌握抗菌药物使用的指征重视病原菌检查及药敏试验抗菌药物联合应用的原则预防性应用抗菌药物的原则抗菌药物使用前应考虑以下问题

是否为感染性疾病，院内或院外感染可能为何种疾病：本院（地区）中该菌对抗药物的耐药性如何？患者已用过何种抗菌药物及疗效如何？患者免疫功能、肝肾功能如何？所选药物对感染病灶是否有良好渗透性及有何毒副作用？是否需要联合用药，如何进行联合用药应给予多大剂量、何种给药途径及疗程多长药物价格和病人的经济承受能力抗菌药物的使用注意事项不符合抗菌药物治疗适应症，不宜使用单纯病毒感染性疾病发热原因不明（除非病情严重、高度怀疑为细菌感染）者昏迷、心衰、休克等患者无感染指征时除供局部应用的少数抗菌药物外，尽量避免抗菌药物尤其是青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等药物的局部应用，以防引起过敏反应及耐药菌株产生。重视病原菌检查及药敏试验

合理的给药程序正确采集标本，及时送试验室检查标本细菌学涂片、革兰染色镜检、细菌培养药敏试验方法及结果的应用：敏感、中敏、耐药临床标本细菌学检查及用药程序

重视病原菌检查及药敏试验

合理的给药程序