血尿的诊断与鉴别诊断

血尿的诊断与鉴别诊断1.什么是血尿？血尿是指尿中红细胞排泄超过正常。临床分为镜下血尿和肉眼血尿。尿液外观正常，但显微镜检查达到诊断标准的称为镜下血尿；如果每升尿液中含有1毫升血液时，尿的外观颜色就会改变称肉眼血尿。肉眼血尿大多呈淡红色或洗肉水样，也可为茶叶水样。在尿液为碱性时，血尿呈鲜红色。在尿液为酸性时，血尿可呈咖啡色、红棕色、浓茶色或酱油色，正常尿液在显微镜下看不见红细胞或偶见红细胞，取新鲜尿液（最好是晨尿中段尿）10毫升，离心沉淀后取沉渣作显微镜检查，如每高倍视野，3个红细胞以上，或Addis计数（即12小时尿沉渣红细胞计数）>50万可诊断血尿。2.怎样诊断血尿？（1）肉眼血尿：出血量超过lml／L，可呈肉眼血尿。（2）镜下血尿：尿液外观正常，1～2周内有3次尿中红细胞数目超过正常值范围即离心尿≥3个／HPF或≥8000个／ml，12小时尿沉渣红细胞计数（Addis计数）>50万／12h，均可诊断为镜下血尿。（3）潜血阳性血尿：在尿中未发现红细胞，但是尿隐血呈阳性，表明红细胞裂解成血红蛋白尿。（4）病因诊断：引起血尿的病因复杂、涉及的病种范围很广，因此，诊断的关键环节是确定肾小球性和非肾小球性血尿。临床可选择尿三杯试验、尿红细胞形态、尿红细胞平均容积（MCV）、尿沉渣红细胞管型、尿蛋白、尿免疫球蛋白颗粒管型、尿钙、尿细菌培养、尿脱落细胞学等多项检查以确立病因诊断。必要时应做双肾、输尿管、膀胱B超、腹部平片，静脉肾盂造影、膀胱镜、CT、MRI以及血清生化或免疫学检查（如抗核抗体、抗双链DNA抗体、血清补体、抗基底膜抗体、免疫球蛋白水平等）以助诊断。其中最常用的是通过尿红细胞形态进行鉴别。3.血尿常见于哪些疾病？血尿的病因常见于三大类疾病：全身性疾病、尿路邻近器官疾病、肾及尿路疾病。一般可以分为肾小球性和非肾小球性血尿。肾小球性血尿：无论是急性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、肾病综合征、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、薄基底膜肾病、遗传性肾炎等均可见到血尿，临床可根据病史、症状、体征及实验室检查进行鉴别。薄基底膜肾病、遗传性肾炎属于遗传性肾脏病，往往有家族史。薄基底膜肾病往往持续镜下血尿或伴轻度蛋白尿但肾功能可长期正常肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿它与遗传性肾炎（又称Alport综合征）不同点是没有眼（先天性白内障眼球震颤斜视等）和耳（高频性神经性耳聋）的损害及进行性肾功能损害。非肾小球性血尿，例如全身重症感染（败血症、流行性出血热等）、尿路感染、尿路结石、肾结核、多囊肾、泌尿系肿瘤等等。①尿路感染引起的血尿一般为镜下血尿只有膀胱三角区炎症约l／3病例出现肉眼血尿尿路感染的临床表现是感染中毒症状局部症状是膀胱刺激症状尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性尿培养可找到致病菌抗生素治疗有效一般不易与肾炎相混淆。②肾结核晚期都是累及整个泌尿系统一般都存在镜下或肉眼血尿典型病例洗肉水样尿病程长膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显肾外往往找到结核病灶一般抗生素治疗无效B超CTIVP肾盂造影检查帮助较大典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水尿中可找到抗酸杆菌可确诊值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能应进一步行细菌学检查加以证实。③结石：泌尿系统容易患结石症当结石活动时划破黏膜出现镜下或肉眼血尿同时伴有绞痛是其特点绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射影像学检查可发现结石部位大小形状梗阻部位④肿瘤：是常见引起肉眼或镜下血尿原因肾癌无痛性全程血尿是其特点男性发病率高，膀胱癌易误诊为膀胱炎对于病程经久不愈老年人久治不愈的膀胱激症状应想到膀胱癌的可能B超CT膀胱镜检查可及早确诊及时采取相应的治疗手段。此外，胡桃夹现象亦称左肾静脉压迫综合征，是儿童非肾性血尿常见的原因之一，为左肾静脉汇入下腔静脉的行程中，因走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间形成的夹角受到挤压而引起的临床症状。临床上往往借助于超声

地榆汤

地榆15g，生地20g，白茅根30g，水煎服。用于实证尿血。

荠菜汤

荠菜30～60g，水煎服。适用于阴虚尿血。

荠菜生地汤

取荠菜30克、生地12克，煎汤服用。适用于手足心热、面颊潮红、大便干结等阴虚尿血。

竹叶代茶饮

车前草15g，竹叶心10g，麦冬6g，煎汤代茶饮。用于热结膀胱之尿血。

茜草汤

取茜草30克，煎汤服用。适用于血尿有小血块等淤症尿血。

琥珀粉3～6g，灯心草、薄荷煎汤调下，每日1次。适用于石淋之有血尿者。

苦参煎剂

苦参6g，黄柏10g，白茅根30g。清热除湿，凉血止血。7.护理调摄（1）肉眼血尿期间，应注意心理护理，消除患儿对疾病的恐惧感，避免情绪激动，保持心情平静。（2）尿血时注意观察尿色深浅变化及有无血块，并记录尿量情