滥用抗生素的危害及对应办法

卫生部拟出台史上最严办法整治滥用抗生素今年世界卫生日的主题，即是“控制抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用。”就在不久前，世界卫生组织再度发出警告：警惕无抗生素可用时代。抗生素不合理使用的问题再度引发关注，主要源于近年“超级细菌”的出现。所谓超级细菌，即是对抗生素产生耐药性的细菌。造成细菌耐药性出现的主要原因，是抗生素大量不合理地使用。来自卫生部的数据显示，我国68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，平均100个患者1天消耗80.1人份的抗菌药物，是世界卫生组织发布的全球平均值的一倍多。在抗生素大量使用的过程中，不合理使用的状况亦大量存在。据本报记者了解，我国的抗生素使用品种多，其中甚至包括国际上被反复警示甚至取消的药物；而且抗生素使用结构不合理，存在求新、求贵、求广的状况。北京大学公共卫生学院副教授杨莉曾选取北京、山东、湖北、宁夏、四川等五个省市的5所三级医院和5所二级医院进行调查。调查结果显示，抗生素的不合理使用达到了58.6%。而且越是基层医疗机构，不合理使用的状况越严重。与此同时，在抗生素大量使用和旺盛需求的情况下，有关的审批、生产也保持了相当大的数量和比例。国家食品药品监督管理局10月9日发布的《2010年药品注册审批年度报告》显示，批准数量占前10位的品种中，抗生素类占了6席，反映近几年药品生产企业仍然对抗生素品种进行了大量的投入。在全部化学药品的注册比例当中，从2008年到2010年，抗感染类药物连续三年呈现了上涨的趋势。到2010年，这一比例已经达到了28.8%。破解“以药养医”卫生部副部长马晓伟表示，治理抗生素滥用问题工作面临诸多问题：组织发动还需要进一步加强；个别医疗机构主要领导依然存在认识不足、等待观望情绪；临床一线医务人员行为改变还是一个长期的过程；一些工作措施还要进一步细化落实等等。与此同时，卫生部酝酿起草了《抗菌药物临床应用管理办法》，号称是“史上最严”的抗菌药物临床治理办法。卫生部新闻发言人邓海华近日透露，该管理办法即将于近日出台。“运动式的整治活动肯定只能管一时，重点还是建立长效机制。”肖永红指出，该管理办法在诸多方面做了很大的突破，包括抗生素遴选和评估制度、医师和药师培训、考核等等，具有很强的技术性。事实上，长期以来，包括卫生行政部门、专业学会和协会在内的机构都在调控抗生素的使用问题。自2003年以来，仅卫生部下发的合理使用抗菌药物的文件就已经达到12个，其中还并不包括临床路径和疾病的诊疗指南。但我国抗生素不合理使用的情况，却并没有因此而得到更多的改善。尽管从外围约束抗生素的使用可以起到一定效果，但医疗机构和医务人员仍存在不合理使用的激励。“以药养医”被广泛认为是产生滥用抗生素问题的制度根源。在公立医院的经费当中，政府拨款所占比例不高。以北京市为例，北京市财政拨款仅占市属公立医院医务人员工资总额的10%左右。“这样就使得这些医院不得不需要去变成一个商业化的机构，通过提供服务来收取它的经费，使它自己能够生存。”清华大学公共管理学院院长薛澜指出，由于我国价格体系的扭曲，医疗机构的这种经费主要是来自药品和诊疗。滥用抗生素的后果中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料大约21万吨，出口3万吨给世界人民，其余18万吨留给自己用（包括医疗与农业使用），人均年消费量138克左右（美国仅13克）。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74％。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22％～25％。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药性几乎达到100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。另据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染性占全部疾病的18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中国7岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达30万，占总体聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。这些数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。肖永红教授就滥用抗生素问题答记者问肖永红，1965年6月出生，教授、主任医师，博士。北京大学临床药理研究所副所长。问：为何说新版抗菌药物临床应用治理办法“史上最严”？答：卫生部今年开展了抗菌药物治理专项整治活动和拟定了抗菌药物治理办法，其中专项整治设定了严格的抗菌药物治理指标。即以往住院患者抗生素的使用率达到70%，甚至高至80%，现在设定目标为60%，假如能够实现这一目标，算是相当大的成绩。同时，对其他方面也有严格指标，如三级医院抗菌药物不能超过50个品种，二级医院不能超过35个品种，比现在压缩了1/3；要求外科清洁切口手术预防性应用抗生素降至30%以下，这与整治前95%的比例相比，是非常高的要求。从全球来看，都是最严格的治理办法，到现在为止，没有哪个国家出台过此类办法。问：为何部分国家能够低比例使用抗生素？肖永红：抗生素使用比例在亚太地区都是比较高的，包括韩国、日本、印度以及亚、南美。美国住院患者中抗生素的使用率大概是40%，比较低的是欧洲，北欧最低，大概是20%～30%。在北欧，并无明确法规，也无行政治理，而是通过教育培训，医师和患者形成自觉行动，避免抗菌药物滥用；对医师治理，主要是经常对医生进行用药评估，一旦发现抗菌药物不公道使用，会对其进行谈话。记者：抗生素的使用率应该控制在一个什么度？肖永红：世卫组织建议抗生素在住院患者中的使用率不超过30%，这是比较理想的目标。从实际状况来看，随着生活水平进步、社会进步，感染疾病发生率明显下降，门诊患者主要以心血管病、糖尿病、神经系统疾病、肿瘤等为主，而呼吸道感染、尿路感染、皮肤感染等越来越少，抗菌药物使用比例理应下降。发达国家特别是北欧国家，抗菌药物主要品种以青霉素、磺胺等为主，而在我国常用的三代头孢菌素、喹诺酮类药物应用量有限；如瑞典门诊治疗泌尿道感染所用药物是我们在40年前用的呋喃妥因，这在我国基本没人用了。固然北欧国家高福利，但并没有由于是免费医疗而乱用抗生素。今年卫生部所设定的治理目标，比较符合我国具体现实状况，也不失治理力度。记者：为何我国抗生素滥用难以治理？肖永红：单纯由卫生行政部分治理抗菌药物还存在困难，如我国有药厂6000多家，生产抗菌药物1000多个品种，数万个产品，每个药物可能就有上百个厂家在生产，导致抗菌药物不公道使用，为此，建议国家药监局在这方面应该有所作为，在药品生产源头加以控制，设定一定数目的抗菌药物品规限定，能保证国家用药需求就够了，不要谁来申请我都批。药监局刚刚发布的去年药物审批结果显示，最新审批的药物当中，抗菌素的依然占到六成。现在的办法与最初有所不同，去掉了很多具体的指标。目确当然不是妥协，而是既能够保证实施这个办法，也能保证临床用药的需求。记者：目前克服抗生素滥用的最大障碍是什么？肖永红：体制问题是最大的障碍。“以药养医、以药补医”的现状是医疗机构药物不公道使用的根本原因。据调查，我国医疗机构营业额药占比在40%~50%，其中抗生素占到整个医院药品大概20%左右。当医疗机构不以药品销售支撑其运营时，公道用药才能纳入到正常轨道。希望通过医疗体制改革，减缓药品使用的压力。记者：对于抗生素滥用，您还有什么更好的建议？肖永红：建议成立一个高于单一部分的抗菌药物治理委员会，由其组织协调每个部分之间的关系。比如瑞典设立有全国抗生素治理组织STRAMA，协调药监、卫生和农业等部分工作，监管抗菌药物在各领域的应用。对于我国抗生素滥用到何种程度，肖永红形容说，即使你到最小的诊所去看，只要是病人来了，不管什么病，都会用抗生素。“特别是基层医院，不管什么患者来，反正就是"维生素"、"激素"、"抗生素"加一瓶水，我们经常形容为"三素一汤"。”抗生素背后的利益驱动卫生部副部长马晓伟表示,卫生部今年的专项整治设定了严格的抗菌药物管理指标,比如:目前,住院患者抗生素的使用率达到70%,甚至高至80%,现在设定目标为60%;再如,三级医院抗菌药物不能超过50个品种,二级医院不能超过35个品种,以后还将逐步减少……但是,专项整治开展半年来的情况表明,单由卫生行政部门管理抗菌药物困难重重。今年药监局刚刚发布的去年药物审批结果显示,最新审批的药物当中,抗菌素依然占到六成。目前,我国有6000多家药厂,生产各类抗菌药物1000多个品种、数万个产品。吉林敖东药业集团股份有限公司总经理助理许东林说,抗生素滥用在中国是个很严重的事实。实际上很多医生都心知肚明,但是在利益驱使下,因为有些抗生素在临床使用上利润高一些,算是行业潜规则。马晓伟直言,当前,一些公立医院过度追求硬件建设和规模扩张,放松了质量安全管理,抗菌药物不合理使用及其导致的细菌耐药成为突出问题,个别医疗机构主要领导依然存在认识不足、等待观望情绪;同三级综合医院相比,一些二级医院和专科医院工作力度还需进一步加大,跟一些抗菌药物的厂商断绝关系,切实把抗菌药物的使用控制在合理范围。他表示,今年年底前,卫生部将组织对全国三级甲等医院进行“地毯式”验收检查。明年国家临床重点专科评估工作,将把各医院抗菌药物专项整治活动落实情况和效果作为推荐候