微生物标本采集要求

临床微生物标本采集要求

“超级病菌”变种袭击英国医院

2006年12月18据英国媒体报道，俗称“超级病菌”MRSA的一个变种今年袭击了英国一家医院，已造成8人感染，其中2人死亡2004年受感染死亡的英国士兵坎贝，18岁，感染后48h死亡CA-MRSA

阿什顿·邦兹，07年10月4日感到身体一侧疼痛，就到当地一家医院就诊。10月17日死亡。美国弗吉尼亚州贝德福德一名17岁高中生就因感染MRSA而死亡，21所学校停课。ZellerJL,etal.JAMApatientpage.MRSAinfectionsJAMA.2007Oct17;298(15):1826.世界人口死因（1998年）

感染性疾病：25％(1330万/5390万）

抗生素时代，感染仍是人类健康的主要“杀手”“君子慎始，差之毫厘，谬以千里”

——《礼记》

微生物检验结果是临床医师在诊疗感染症过程中所需要的重要信息，临床医师可以根据这些检验结果及病人的临床情况来区分疾病的不同阶段，观察疾病的变化，判断预后或观察疗效。所以分析前阶段样本的质量保证是直接关系到检验结果能否真实客观地反应患者当前病情的一个重要环节。

正确的采取、处理与运送本是临床微生物检验成功与直接关系检验结果的基本关键。

如果标本采集不当，即使有经验的实验室工作者及最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。标本采取与处理的规范化是准确、及时地向临床提供重要的临床感染信息的基础；而标本采取与处理不符合要求，则微生物培养的结果毫无意义。故病人准备和标本采集是检验质量保证的重要环节之一。正确的采取、处理与运送本是临床微生物检验成功与直接关系检验结果的基本关键。

由于病人受到各种内在和外界的影响，可使检验结果产生或大或小的误差，为此检验前病人须作适当准备，可减少随机分析误差。如标本采取或处理失当，造成污染，甚至使检验结果给临床以误导，延误对患者的正确治疗造成严重后果。标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一。由于采集的标本受各种因素的影响，可能使检验结果受或大或小的误差，因此必须正确掌握标本保存和运送。“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”

著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编PatrickMurray

标本采集和运送是

细菌培养成功的最最重要的关键

但由于标本的采集和运送常有护士或医生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处，造成的后果是:临床医生最不能接受的问题:阳性率低

我们应该追求：

“准确的病原学诊断”

“针对性病原学治疗”

正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！

微生物让人类步步为营，微生物样本采样基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检，甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明来源和检验目的我们可能每天都面临以下问题的挑战同时做需氧血培养和厌氧血培养时血液先注入需氧瓶或厌氧瓶？脓标本有时涂片见到细菌为什么培养阴性？非上班时间需要做厌氧培养怎么办？明显细菌性脑膜炎为什么培养阴性？痰标本分离出4种细菌做哪一种细菌的药敏试验？数量很多的凝固酶阴性葡萄球菌在痰里分离出来是否要做药敏?临床标本的分类带菌体液 无菌体液痰血液咽拭子脑脊液尿液 关节腔积液粪便 胸腹水其他类别 其他类别

一、血培养操作规范

临床常见的采血指征

发热（38C）或低温（36C）寒战白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1000109/L）血小板减少皮肤粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP/PCT升高皮肤消毒程序，严格执行三步法:1、用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上2、用1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域直径达3cm以上，涂擦穿刺皮肤2遍，待干燥。3、75%酒精脱碘：用75%酒精由内向外方向涂抹去碘酒液，待酒精挥发干燥后采血。培养瓶消毒程序

打开血培养瓶塑料盖用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞并擦干表面残余酒精→消毒皮肤后用无菌注射器抽取血液从橡皮塞处注入血培养瓶内→用75%酒精重新消毒血培养瓶橡皮塞并盖好塑料盖→立即送检。血培养标本的运送采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。血培养瓶在采血接种后在室温不超过4小时。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。菌血症病人血中细菌浓度成年病人:

链球菌心内膜炎1to30organisms/ml

葡萄球菌心内膜炎1to20organisms/ml

革兰氏阴性菌血症少于1to10organisms/ml

革兰氏阳性菌血症1to300organisms/ml幼儿病人:

革兰氏阴性菌血症5to1000organisms/ml75%幼儿菌血症病人血液有＞100organisms/mlInfectDisClinicsNAmer2001;15:1009

所以采血量一定要足够！

采血量

成人为8～10ml,儿童1～5ml

有人引述多篇文章指出:对成人每增加1ml血量平均能提高阳性率3.2%。

采血份数和采血时机采血培养应该在使用抗生素之前进行间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液，不知发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。

24小时内采集2-3份血培养持续性菌血症：如急性心内膜炎、导管相关sepsis时需多次取血监测，捕捉指导治疗：特别是金葡菌时建议

第一天1-3套血，每套16-20ml第二天,如无迹象有细菌生长1-2套，每套16-20ml血培养采血量、份数与阳性率研究表明，当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前的指南推荐采集2~3套血培养

特殊的全身性和局部感染患者采血培养的建议(1)可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎,应在不同部位采集2～

3份血标本。(2)不明原因发热,如隐性脓肿,伤寒热和波浪热,先采集2～

3份血标本,24～

36h后估计体温升高之前(通常在下午)再采集2份以上。特殊的全身性和局部感染患者

采血培养的建议(3)可疑菌血症或真菌菌血症,但血培养持续阴性,应改变血培养方法,以获得罕见的或苛养的微生物。(4)可疑细菌性心内膜炎,在1～

2h内采集3份血标本,如果24h后阴性,再采集3份以上的血标本。采集部位推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大。不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读提供解释。血液细菌培养合格的操作

1从静脉取血2不宜从静脉导管或静脉留置口取血3若从导管设施取血，须同时静脉取血，以求对比和解释，不要弃去初段血，不要用抗凝剂冲洗4不推荐静脉血直接入瓶，不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）5不主张换针头入瓶6有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存7建议至少一次做两瓶培养，一瓶需氧一瓶厌氧瓶数及血量结论1：绝对不能只用一瓶寒战－升温之间应采血20毫升分装两个瓶内先分配在需氧瓶10ml，然后剩余的入厌氧瓶内，因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内。结论2：2-5天内不必重复取血结论3：只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、指导治疗；特别是金葡菌时。抽血量和体重的关系

体重Kg抽血量ml套（需氧+厌氧）<11-211.1-2422.1-12.76212.8-36.3202>=36.340-602-3真菌血培养真菌血培养采用需氧血培养瓶采集标本。采用中和/灭活抗菌药物的血培养瓶可提高真菌的检出率。自动化血培养系统不能用于双相真菌的检测。分枝杆菌血培养必须采用特殊的商品化分枝杆菌血培养瓶。所有培养基都必须孵育至少4周。感染性细菌性心内膜炎急性：在经验性抗生素用药前30min之内采集血培养。亚急性：在30分钟至1小时之内连续抽取数套血培养。最初采集3套血培养。假如这些血培养在24小时之内结果是阴性的，再采集2套血培养，总共5套。血液及骨髓标本采集运送的规范

1.采血时间：尽可能在用抗生素前，心内膜炎例外。2.采血量：采一次或采一瓶是错误的，至少应采一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16-20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血采血注入厌氧瓶。3.采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。血液及骨髓标本采集运送的规范

4.采血间隔：如第一次采集2套（4瓶）血培养标本，在以后的2-5天不必采血，但除外心内膜炎和导管相关性败血症。5.儿童：采血量是总血量的1%。6.延迟培养瓶处理:延迟培养瓶不要放冰箱或孵箱，放常温，尽早送往临床细菌室。7.皮肤消毒液推荐：建议先用70-80%异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒。血培养假阳性的危害1、增加患者抗生素用量，破坏其微生态环境2、延长了住院天数3、延误病情诊断4、增加经济负担防止皮肤寄生菌或环境微生物污染二、泌尿标本采集的规范尿液培养标本送检指征1有典型的尿路感染症状；2肉眼脓尿或血尿；3尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；4不明原因的发热，无其他局部症状；5留置导尿管的病人出现发热；6膀胱排空功能受损；7泌尿系统疾病手术前。您知道吗？

正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病源菌。因此要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。下呼吸道标本采集方法1自然咳痰法：晨痰、漱口，深咳呼吸道深部痰（非后鼻部分泌物、非唾液）留于无菌容器内。对于痰量少或无痰的患者可采用雾化吸入45℃10％NaCL水溶液，使痰液易于排出。对咳痰少的幼儿，可轻轻压迫胸骨上部的气管，使其咳嗽。2支气管镜采集法：经支气管镜直接吸引支气管肺泡灌洗防污染样本毛刷下呼吸道标本采集方法3胃内采痰法：无自觉症状的肺结核病人尤其婴幼儿不会咳嗽，有时将痰误咽入胃中，可采集胃内容物做结核分支杆菌培养。4气管穿刺法：主要用于厌氧菌培养5小儿取痰法：用弯压舌板向后压舌，将拭子伸入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽，可喷出肺部或气管分泌物粘在拭子上送检。幼儿还可用手指轻叩胸骨柄上方，以诱发咳痰。标本的质量检查

于显微镜低倍镜下检查（10x10），观察WBC及扁平上皮细胞存在情况，作为参考：痰标本显微镜检查的分类

分类细胞数/低倍镜视野

(级)白细胞扁平上皮细胞

6<25<255>25<104>2510-253>25>25210-25>251<10>25

分类中1～

3类不做培养，要求重新留取标本：4、5类为合格标本：6类为气管穿刺液，如未见到白细胞，而扁平上皮细胞>10/低倍镜视野，亦应重新留取标本。痰培养的送检次数对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～

3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。痰培养的运送和保存所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种如不能及时送达，应将标本暂存于4℃，但放置时间不可超过24h。运输时勿置于冰块中厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。室温下放置>1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长痰培养拒收标准光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。没有标签或贴错标签。运送容器选择不当或有渗漏。标本采集不符合要求。同一天同一试验重复送检2次。延时送至实验室的标本。四、大便培养标本采集规范大便培养标本采集规范1.采集时间：腹泻患者应在用药前、急性期采集；沙门菌感染、肠热症应在2周内采；厌氧菌出现症状即采集。2.采集方法：自然排便者可用小木棒挑取有脓血和黏液的部位的粪便2-3克，如液状粪便取絮状物盛于无菌的、密封的、不吸水的、容器内或直接盛于增菌液或保存液中；对不易获得粪便患者及幼儿，可用直肠拭子采集后置保存液或输送培养基中送检。大便培养标本采集规范3.

注意事项：⑴虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。⑵在患者病情许可的条件下应在用药前采集标本。⑶应床边接种或置输送培养基送检。⑷厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。您知道吗？住院超过3d或入院诊断不是胃肠炎的患者不做常规粪便培养。除婴儿和有活动性腹泻症状的患者外不推荐用拭子做常规病原检测。有腹部痉挛的患者在发病6h内采集到的血便或液状便的效果最好。对于弧菌的培养需要提出特别申请。五、脑脊液标本采集脑脊液培养标本的采集

采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液。采集方法：无菌腰穿采集脑脊液3～5ml，分装到3个无菌小瓶中（各1～

2ml）。第一管用于细菌培养!

用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。脑脊液培养标本的采集

标本采集后注入无菌管/小瓶中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。脑脊液标本的运送常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）六、穿刺液标本的采集穿刺液类标本的采集

穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本。采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2～

3d采集标本。穿刺液类标本的采集

采集方法：①无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本；②标本采集量应＞1ml。胸腔积液、腹水可抽取10ml,心包液、关节液等可抽取2～

5ml。③标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。七、胃液及胆汁培养标本胃液及胆汁培养标本抽取空腹胃液5ml，置无菌管内送检；胆汁的采集方法有三种：十二指肠引流法（以“B”管—来自胆囊，做细菌培养意义较大）、胆囊穿刺法及手术采取法，由临床医生采集胆汁量为5ml，放入无菌密封容器立即送检。八、分泌物采集规范分泌物样本标本的选择更大程度上依赖于感染的程度和性质而不是可疑的病原体。对大多数开放伤口，采集前应先去除表面菌群。除非有渗出物，干燥、结痂伤口一般不做培养。闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。开放脓肿处理同开放伤口。烧伤伤口应在广泛清洗和清创术后采集培养。建议取活检标本，伤口表面定量培养不一定有意义。代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部有而不仅仅是脓液。棉花纤维+竹/木条抑菌区是因为：植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林氯气，重金属与胶水的影响

分泌物采集规范1、对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部或边缘的标本分泌物，也可取感染部位下的组织送检。也可对渗出液作厌氧培养。开放病灶不能做厌氧培养。分泌物采集规范2、闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应应用输送培养基。分泌物采集规范3、烧伤伤口：清创，出现渗出液后以拭子用力采集，仅作需氧培养。也可送检活检组织标本。4、脓疱或水疱：酒精消毒使之干燥，对于患儿用23号针头挑破脓疱，拭子采集脓疱液和基底部标本。5、标记：不要只写“分泌物”标记标本，应有专门的描述和解剖来源。注明渗出液来自开放伤口还是闭合伤口。九、生殖道标本采集规范生殖道标本的采集方法推荐使用男性或女性专用拭子。男性前列腺：用肥皂和水清洗阴茎头，通过直肠按摩前列腺，用无菌拭子收集液体或使液体进入无菌管内。男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2～

4cm，旋转拭子，至少停留20s，而使之容易吸收。生殖道标本的采集方法女性阴道：擦除过多的分泌物和排出液，用2支无菌拭子从阴道穹隆部黏膜处获取分泌物。1支需要涂片,1支拭子做培养。女性尿道：患者排尿1h后采集，拭去尿道口的渗出物，用拭子通过阴道，靠着耻骨联合，按摩尿道，采集尿液。宫颈：用无润滑剂的扩阴器使宫颈可见，用拭子从宫颈上拭去黏液和分泌物，丢掉拭子，用新的无菌拭子紧帖宫颈内道轻轻采样。后穹窿：送抽吸液。十、其他无菌体液的采集运送规范其他无菌体液的采集运送规范1．

无菌采集是培养成功的首要因素2．

采集