关节炎-浙江大学课件

骨和关节感染

浙江大学医学院附属第二医院骨科严世贵骨和关节感染浙江大学医学院附属第二医院骨科严21世纪的前十年是骨与关节病的时代肌肉骨骼痛是寻求医疗帮助的第二位常见原因英国1998年直接经济支出达16.32亿英镑，如果加上非正式的支出和生产损失则高达106.68亿英镑TheBurdenofMusculoskeletalConditionsAttheStartoftheNewMillennium.AWHOandBJD,

BoneandJointDecade,2000～2010Workshop.January13-15th,2000.Geneva,Switzerland.

21世纪的前十年是骨与关节病的时代肌肉骨骼痛是寻求医疗帮助传播途径血源性骨髓炎创伤后骨髓炎外来性骨髓炎（蔓延性）血流缓慢化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织“骨髓炎”一词并不准确炎症局限于骨髓部分很少见感染性病变—急性骨髓炎传播途径血流缓慢化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象感染性病变—临床特点儿童多见，男多于女（80％2－10岁）股骨胫骨发病率最高（60％）常见菌：溶血性金葡菌、其次乙型链球菌病史要点：对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：１，高热、畏寒等全身症状２，局部剧痛及明显压痛３，白细胞计数明显增高４，局部分层穿刺：具诊断价值５，有条件的医院可行同位素扫描６，血培养同样具有很大的价值感染性病变—急性血源性骨髓炎临床特点感染性病变—急性血源性骨髓炎影像学Ｘ线：10天内，不显示骨质破坏，仅可见两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起

干骺端骨质疏松，出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通同位素扫描：病后２４－４８小时早期发现，但无法定性ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿感染性病变—急性血源性骨髓炎影像学感染性病变—急性血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面：１抗生素若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期２早期局部切开引流术３患肢抬高及固定，防止病理性骨折４全身支持疗法及对症治疗感染性病变—急性血源性骨髓炎急性期的治疗包括４个方面：感染性病变—急性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎感染性病变—慢性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎感染性病变—诊断：病史＋临床＋X线X线特征性变化：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现感染性病变—慢性骨髓炎诊断：病史＋临床＋X线感染性病变—慢性骨髓炎治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔手术禁忌症是：１，急性发作期２，大块死骨未完全形成骨壳常用的手术方法有：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶清除术等感染性病变—慢性骨髓炎治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔感染性病变—慢性骨关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis关节内细菌感染，多见儿童和老人和免疫力低下人群发病率15-30/100,000

好发髋，膝关节以及手部单关节病变为主，淋球菌性多关节发病关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis

1、血源性，最主要的原因

2、直接关节创伤

3、关节腔内穿刺或治疗

4、干骺端骨髓炎的破溃

5、关节外感染灶的蔓延起病原因关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期病理分期关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis起病急，全身毒血症表现严重的关节红、肿、热、痛（夜间痛和静息痛）关节因疼痛和肿胀而强直关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis血液检查，WBC，ESR，CRP放射学检查，X线，MRI关节液穿刺涂片和培养关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis关节液穿刺分析关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti关节炎----化脓性关节炎Septicarthritis治疗1、制动关节2、抗生素治疗3、清创盥洗治疗4、晚期功能重建关节炎----化脓性关节炎Septicarthriti骨和关节结核（Tuberculous）占所有结核病的10％一半脊柱（50%），关节好发膝（15%）、髋（15%）、肘关节单关节病变为主目前随着卫生条件改善和疫苗的广泛使用，发病率逐渐下降，但近年耐药性结核有所抬头骨和关节结核（Tuberculous）占所有结核病的10骨和关节结核（Tuberculous）过度出汗，夜间盗汗轻度的发热体重下降，肌肉萎缩关节活动度渐进性受限关节僵硬，晚期纤维性强直关节肿胀，冷脓肿，破溃可引起高热严重可致骨破坏吸收，关节畸形症状骨和关节结核（Tuberculous）过度出汗，夜间盗汗骨和关节结核（Tuberculous）血液检查，ESRX线检查（包括胸片）关节穿刺，涂片辅助检查骨和关节结核（Tuberculous）辅助检查骨和关节结核（Tuberculous）

PPD试验

滑膜活检辅助检查骨和关节结核（Tuberculous）辅助检查骨和关节结核（Tuberculous）

药物化疗（早期，联合，适量）标准疗法：3SHRE/6-15HRE异烟肼，利福平，乙胺丁醇，链霉素短程疗法：4SHRE/5HRE（连续）

4SHRE/5H3R3E3（间歇）耐药结核菌：二线药物：氨基糖甙类，硫胺类，氟喹诺酮类，环丝氨酸，利福霉素类治疗骨和关节结核（Tuberculous）治疗关节炎----结核性关节炎（Tuberculous）早期病灶清除术晚期功能重建术手术治疗15岁，男关节炎----结核性关节炎（Tuberculous）手术结核性关节炎关节置换的争议

关节置换可行VS关节置换禁忌

仅用于静止期VS可用于活动期骨水泥型假体VS生物型假体结核性关节炎关节置换的争议关节置换可行VS关节置换禁忌发病率最高，多为椎体结核，发病部位以腰椎多见，其次为胸椎、颈椎和骶椎分型：中心型：10岁以下，椎体破坏重，后凸重边缘型：10岁以上，椎体周缘为主，椎间盘破坏重脊柱结核发病率最高，多为椎体结核，发病部位以腰椎多见，其次为胸椎、颈临床特点结核的全身反应（低热、盗汗）疼痛（首发症状）局部压痛和叩痛活动受限（腰椎结核Thomas征阳性）脊髓受压的表现（神经功能障碍）典型的X线CT、MRI可见虫噬样改变和寒性脓肿脊柱结核临床特点脊柱结核治疗非手术治疗：抗结核治疗＋制动＋全身支持治疗手术治疗：稳定和减压围手术期抗结核治疗植骨问题内固定问题：结核杆菌对内固定的粘附力较弱，临床上只要病灶排除清除彻底，排除合并细菌感染，内固定不禁忌

脊柱结核治疗脊柱结核M.24.L4-5Pre-OP脊柱结核M.24.L4-5脊柱结核关节炎-浙江大学课件关节非特异性炎症

关节非特异性炎症人类关节的分类和功能关节：解剖学里指的是两块或两块以上的骨之间能活动的连接。解剖学上有不动关节和动关节（连接处有液体）两种关节

不动关节/纤维性关节（synarthrosis）

动关节/滑膜关节（diarthrosis）

人类关节的分类和功能关节：解剖学里指的是两块或两块以上的骨之关节的正常结构关节的正常结构人类关节的分类和功能关节基本功能：承担体重和允许运动人类关节的分类和功能关节基本功能：承担体重和允许运动人类关节的功能：髋关节力学性能双腿站立平衡静止状态双髋共承受62％体重重心：T11-12椎间盘每侧髖承受31％体重人类关节的功能：髋关节力学性能双腿站立平衡静止状态双髋共承受人类关节的功能：髋关节力学性能单肢站立平衡静止状态人类关节的功能：髋关节力学性能单肢站立平衡静止状态关节的高负重能力的实现软骨结构蛋白多糖和透明质酸链胶原纤维关节的高负重能力的实现软骨结构蛋白多糖和透明质酸链胶原纤维慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RA外周对称性多关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病在我国患病率为0.32～0.36%流行病学没有地域限制和差异

女性发病高于男性，约2.5：1慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RA外周对称性慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RARA的基本病理改变是滑膜炎绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础血管炎是关节外表现的病理基础

血清内类风湿因子阳性关节软骨破坏慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RARA的基本病慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RA发病机制慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RA发病机制3/198911/19903/199211/19931/19956/1996ⅢPIP3/198911/19903/199211/19931/19RA早期临床诊断2003年EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA的定义非常早期RA：病程少于12周的RA早期RA：病程在12周和2年之间的RA强调两者均需一经诊断即给予缓解病情的抗风湿药治疗RA早期临床诊断2003年EULAR会议提出了非常早期RA和2009ACR/EULAR标准至少1个关节肿痛并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）有典型的常规放射学RA骨破坏改变同时排除其他疾病引起的关节炎类风湿性关节炎诊断治疗的骨科专家共识.20122009ACR/EULAR标准至少1个关节肿痛类风湿性关2009ACR/EULAR标准解读2009ACR/EULAR标准解读慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RA治疗

关节保健治疗药物治疗（风湿内科系统性治疗）

NSAIDs免疫抑制剂中药手术治疗早期关节滑膜切除晚期关节功能重建慢性关节内疼痛----类风湿性关节炎RA治疗药物治疗----生物制剂作用于主要组织相容性复合物/T细胞受体的分子，针对参与炎性反应细胞的分子，及影响细胞因子的分子（如白细胞介素1（IL-1）受体拮抗剂、肿瘤坏死因子a（TNF-a）、TNF受体融合蛋白、IL-6等）

TNF-a抑制剂：抑制TNF受体介导的异常免疫应答及炎症进程，从而缓解病情。一般可用于治疗多种DMARDs无效的RA

生物制剂起效快，患者耐受性好，抑制骨破坏明显。制剂有etanercept和infliximab药物治疗----生物制剂作用于主要组织相容性复合物/T细胞慢性关节内疼痛----血清阴性脊柱关节病SpA血清阴性脊柱关节病:

包括一组相互关联的多系统炎性疾病，主要累及脊柱、外周关节和关节周围组织，并可伴有各种特征性关节外表现血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、白塞病、Whipple病、SAPHO综合征(滑膜炎、痤疮、脓疱、骨肥厚和骨炎综合征)、未分化脊柱关节病慢性关节内疼痛----血清阴性脊柱关节病SpA血清阴性脊2009年ASAS制定的中轴型脊柱关节病分类标准有助于早期AS的诊断无放射影像学改变阶段1未分类的中轴型SpA放射像改变阶段AS背痛MRI：活动性骶髂关节炎背痛放射学骶髂关节炎背痛韧带骨赘时间(年)2009年ASAS中轴型脊柱关节病诊断标准1.RudwaleitM,etal.Arhritis&Rheumatism.2005;52(4):1000-1008.2.强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识.中华骨科杂志.2012;32(9):895-898.腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现)影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个脊柱关节病特征HLA-B27阳性且具有≥2个脊柱关节病特征或脊柱关节病特征克罗恩病/溃疡性结肠炎NSAID治疗有效具有脊柱关节病家族史HLA-B27阳性CRP升高炎性腰背痛关节炎肌腱附着点炎(足跟)葡萄膜炎指(趾)炎银屑病2009年ASAS制定的中轴型脊柱关节病分类标准有助于早期A慢性关节内疼痛----强直性脊柱炎AS血清阴性脊柱关节病和HLA-B27HLA-B27=强直性脊柱炎或血清阴性脊柱关节病

关节表现为滑膜炎

药物治疗是关键慢性关节内疼痛----强直性脊柱炎AS血清阴性脊柱关共识对AS的药物治疗给出了清晰的阐述共识对AS的药物治疗给出了清晰的阐述生物制剂治疗AS新选择一种新型的控制疾病药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展作用TNF-α抑制剂治疗AS的总有效率达50%-75%特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显；

对中轴及外周症状均有显著疗效；

患者总体耐受性好

TNF-α抑制剂依那西普英夫利西单抗阿达木单抗强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识.2012生物制剂治疗AS新选择一种新型的控制疾病药物，具有良好的抗炎急性关节内疼痛----反应性关节炎Reactivearthritis血清阴性脊柱关节病之一

反应性关节炎是指发生于机体的某一部位感染后，在远离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变

风湿痛--A组溶血性链球菌Reiter综合征--志贺痢疾杆菌

急性关节内疼痛----反应性关节炎Reactivear急性关节内疼痛----反应性关节炎Reactivearthritis急性期表现为滑膜炎：关节肿胀，疼痛

泌尿生殖系或胃肠道感染后2~4周，男性较女性多见，主要为非对称性少关节炎，以膝、踝和跖趾关节为最常见的受累关节

足跟痛是本病最常见而突出的表现之一

50%患者可以出现下背痛及臀部疼痛

反应性关节炎诊断标准（Sieper&Braun,1999）1．

非对称性下肢为主的关节炎2．

前驱感染的证据JRheumatology1999,26:1222-1224急性关节内疼痛----反应性关节炎Reactivear慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA定义：以关节软骨完整性受损，软骨下骨和关节边缘骨赘形成相关的一组异质性疾病

－美国风湿病学院(1986)慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA定义：以关节软骨完整慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA终末期慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA终末期慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA发病机制慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA发病机制慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA世界上最常见的关节病随着年龄增大患病率迅速上升65岁以上人群大多数受影响75岁以上人群80%受影响病残在美国50岁以上男性中，OA是仅次于缺血性心脏病导致工作能力丧失的第二位原因膝骨关节炎：发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因AdaptedfromBrandtKD.OsteoarthritisIn:FauciAS,MartinJB,BraunwaldEetal,eds.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicinc.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:1935-1941;CooperC.Osteoarthritisandrelateddisorders.In:KlippelJH,DieppePA,eds.Rheumatology.2nded.London:Mosby,1998:2.0-2.8.慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA世界上最常见的关节病慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA目前，美国约有2000万OA患者，估计至2020年，发病人数将上升到4000万65岁以上老年人中，70％有OA症状，其中46％不同程度地丧失关节功能和劳动能力每年门诊病人700万，住院病人300万平均每个患者每年治疗费用为＄2655美国风湿病学会（ACR）63届年会，1999年11月慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA目前，美国约有200慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA疼痛特点：慢性，进行性加重，运动后加重，反复发作关节僵硬：晨僵，“胶着现象”关节活动度下降，活动受限关节肿胀，变形，各种畸形功能下降继发性滑膜炎慢性关节内疼痛----骨性关节炎OA疼痛特点：慢性，慢性OA的非手术治疗短期的卧床休息对于缓解炎症和减轻疼痛非常有效休息是各种关节炎急性发作期的必要治疗手段正确理解休息慢性OA的非手术治疗短期的卧床休息对于缓解炎症和减轻疼慢性OA的非手术治疗合理的膳食结构试着控制体重高体重是骨关节炎发生的高危因素之一也是疾病进展促进因素之一慢性OA的非手术治疗合理的膳食结构试着控制体重高体重是骨慢性OA的非手术治疗选择正确的锻炼方式关节友好的锻炼模式低强度有氧训练（Low-impact）步行，骑车游泳是良好的训练方式学会利用水的浮力慢性OA的非手术治疗选择正确的锻炼方式关节友好的锻炼模式慢性OA的非手术治疗选择正确的锻炼方式适量选择太极和健身操避免高强度负重训练竞技田径，爬山等慢性OA的非手术治疗选择正确的锻炼方式慢性OA的非手术治疗学习物理治疗热敷：增加关节周围血液循环，有利于炎症的消散提高关节痛阈值，提高耐受能力缓解肌肉和关节僵硬冷敷：关节周围血管收缩，减少出血和渗出关节周围神经麻痹减轻疼痛慢性OA的非手术治疗学习物理治疗热敷：增加关节周围血液循环，慢性OA的非手术治疗善于使用助步装置单侧手杖支撑15%的体重可以将关节内压减少50%慢性OA的非手术治疗善于使用助步装置单侧手杖支撑15%的体重慢性OA的药物治疗1----消炎镇痛药如何正确选择药物？非药物疗法对乙酰氨基酚(可用至1g/次，每日4次)无效：改用小剂量布洛芬(可用至400mg/次，每日4次)或非乙酰化水杨酸制剂无效：增加NSAID到最大剂量(如患者有上消化道出血或溃疡危险因素，合用米索前列醇)无效：手术/关节灌洗美国风湿病学会骨关节炎治疗指南(1995)慢性OA的药物治疗1----消炎镇痛药如何正确选择药物？非药慢性OA的药物治疗1----消炎镇痛药COX-2

诱导型前列腺素花生四烯酸CO2HCOX-1

结构型前列腺素

介导疼痛、炎症和发热反应NSAIDs保护胃粘膜止血作用昔布类药物有效减少并发症慢性OA的药物治疗1----消炎镇痛药COX-2

诱导型前列慢性OA的药物治疗2----营养类药物Glucosamine(氨基葡萄糖)&

Chondroitin(软骨素)体内生理成分，软骨重要组成部分许多研究表面可以减缓疼痛，缓解症状1.DieppeP,etal.(2002).Osteoarthritis.ClinicalEvidence(7):1071–1090.2.McAlindonTE,etal.(2000).Glucosamineandchondroitinfortreatmentofosteoarthritis.Asystematicqualityassessmentandmeta-analysis.JAMA,283(11):1469–1475.3.Updateonglucosamineforosteoarthritis(2001).Me