高血压治疗新策略2课件

ARB在高血压治疗中的地位河南省人民医院心内科徐予1内

容

高血压的一般概念高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位

2概念高血压的定义未服抗高血压药的情况下，动脉收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg·

高血压的分类分为原发性和继发性高血压原发性高血压亦称高血压病，即排除了继发性高血压，原因不明的高血压，约占高血压总数的95％继发性高血压亦称症状性高血压，是继发于其他疾患的血压升高，约占高血压的5％，部分继发性高血压在去除了原发病以后可以治愈。3继发性高血压类别

肾性肾实质性疾病肾血管性疾病急性肾炎肾动脉狭窄（先天性、粥样硬化）慢性肾炎肾内血管炎（风湿性大A炎）糖尿病肾病纤维肌性发育不良多囊肾肾盂积水4内分泌性

肾上腺性柯兴氏综合征原醛先天性肾上腺增生盐皮质激素明显增多嗜铬细胞瘤甲状腺功能紊乱、甲亢、甲减甲状旁腺功能亢进肢端肥大症类癌外源性激素：雌激素、糖或盐皮质激素、拟交感神经药5

主动脉缩窄妊娠高血压神经系疾病

颅压增高睡眠呼吸暂停家族性自主神经机能异常急性应激、手术血容量增多滥服药物和酒精收缩期性高血压主闭动脉导管未闭脚气病高动力型循环6原发性高血压病因

高血压病是一种环境因素和遗传因素相互作用而发病的多基因病，但尚未肯定高血压的易感基因。遗传父母患高血压者其子女患高血压的概率明显增高饮食高钠国人中有1/3属盐敏感型肥胖肥胖、高血压、血脂异常、糖代谢异常、高胰岛素血症并存称之为X综合征，亦称胰岛素抵抗综合征。故肥胖者易致高血压。地区北方高血压患病率明显高于南方。精神刺激7发病机制

多种因素共同作用而使血压调节功能失调

平均A压＝心排量×总外周阻力其中心排量、外周阻力又受RAAS、CNS、SNS、IR等因素的影响。8表1

血压水平的定义和分类(中国高血压防治指南2005)

类别收缩压舒张压（㎜Hg）（㎜Hg）正常血压＜120＜80

正常高值120～13980～891级高血压(“轻度”)140～15990～992级高血压(“中度”)160～179100～1093级高血压(“重度”)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90

9《防治指南》对动态血压监测推荐以下

正常参考标准:

24平均压＜130/80㎜Hg

白昼＜135/85㎜Hg

夜间＜125/75㎜Hg

夜间比白昼血压均值低10～20﹪自测血压较诊断血压收缩压低10～15㎜Hg,舒张压低5～10㎜Hg10表2影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况I.用于危险性分层的危险因素

·左心室肥厚(心电脑血管疾病·收缩压和舒张压的水平(1-3级)图.超声心动图或·缺血性卒中·男性＞55岁X线)·脑出血·女性＞65岁·

蛋白尿和/或血浆肌·短暂性脑缺血发作·吸烟酐浓度轻度升高(TIA)·总胆固醇＞6.5mmol/L106-177mmol/L心脏疾病

(220mg/dl)(1.2-2.0mg/dl)·心肌梗死·糖尿病·超声或X线证实有·心绞痛·早发心血管疾病家族史(发病动脉粥样斑块·冠状动脉血运重建年龄男＜55岁,女＜65岁)(颈、髂、股或主动脉)·充血性心力衰竭

11续表2心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况II、加重预后的其他危险因素视网膜普遍或肾脏疾病高密度脂蛋白胆固醇降低灶性动脉狭窄·糖尿病肾病低密度脂蛋白胆固醇升高·

肾功能衰竭(血肌酐浓度糖尿病伴微白蛋白尿＞177mmol/L或2.0mmol/L葡萄糖耐量减低血管疾病肥胖·

夹层动脉瘤以静息为主的生活方式·症状性动脉疾病血浆纤维蛋白原增高重度高血压性视网膜病变

·

出血或渗出

·

视乳头水肿12表3按危险分层，量化地估计预后

血压(mmHg)

其他危险因素和病史1级2级3级

SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110Ⅰ无其他危险因素低危中危高危

II1-2个危险因素中危中危很高危

III≥3个危险因素或高危高危很高危靶器官损害或糖尿病

IV并存临床情况很高危很高危很高危

13预后评估低危组：10年随访患者发生主要心血管事件的危险＜15﹪。中危组：10年内发生心血管事件危险约15﹪～20﹪,

是否药物治疗审慎判断。高危组：10年内发生心血管事件危险约20﹪～30﹪，立即药物治疗。很高危组：10年内发生心血管事件危险约≥30﹪，迅速开始最积极的治疗。14内

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15影响死亡率的全球性危险因素EzzatiMetal.Lancet2002;360:1347-60.16vandenHoogenPCetal.NEnglJMed.2000;342:1-8.140120100806040200110120130140150160170收缩压(mmHg)140120100806040200657075808590100舒张压(mmHg)中年患者>60%吸烟血压与心源性死亡成正比例数/10,000患者年美国北欧地中海南欧塞尔维亚日本例数/10,000患者年17舒张压(mmHg)768491981054.03.02.01.0中风危险比舒张压(mmHg)768491981054.03.02.01.0心梗危险比MacMahonS.JHypertens.1990;8(suppl):239-244.中风、冠心病与血压密切相关18脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加49%舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHg--ESRD危险减少25%

2005年中国高血压防治指南高血压的危害触目惊心！19高血压：重要的CVD危险因素血压和CVD事件危险性之间的关系成正比，且持续增加，并独立于其它的危险因素从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

20

平均降低

卒中发生率 35–40%

心肌梗死 20–25%

心力衰竭 50%

ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

降压达标的益处21目标血压JNC7ESH-ESCWHO-ISHBHSIV2004<140/90<140/90<140/85收缩压<140糖尿病肾病<130/80糖尿病肾病心脏病<130/80糖尿病<130/80如耐受应更低，糖尿病<130/8022高血压发病率与治疗率:北美和欧洲国家%国家Wolf-MaierKetal.JAMA.2003;289:2363-2369.0510152025303540455055US加拿大德国意大利瑞典英国西班牙芬兰0102030405060708090100%治疗率发病率23西方七国的高血压控制率26.8％13.0％9.3％5.7％7.7％5.0％11.6％30％25％20％15％10％5％0％控制率％USA加拿大英国芬兰德国西班牙意大利Wolf-MaierKetal,HypertentionTreatmentandcontrol,Hypertension2004:43:10-1724美国高血压的三率不高*年龄:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血压药物†SBP<140mmHgandDBP<90mmHg.(JNCVI.ArchInternMed.1997)1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)治疗率百分比*(%)020406080100知晓率控制率(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)25我国高血压患病率愈来愈高百分比*

(%)04812162019591814106219791991200218.8%我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、1226刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-29427我国高血压的控制率仍然极低26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002%中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国高血压的控制率为仅为6.1%每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制28降压治疗迫在眉睫！29内

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高血压的基础知识高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位

30高血压的治疗治疗目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险。治疗目标：将血压恢复至正常或理想水平青中年、糖尿病病人降至＜130/85mmHg

老年人至少降至正常高值＜140/90mmHg治疗方针：监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式药物治疗降低血压，控制其他危险因素和临床情况。31降压治疗的选择ACE抑制剂CCB受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿剂作用于中枢药物32ESH2003欧洲高血压指南

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB均可作为初始和维持治疗的抗高血压药物证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同33ARB的基本特点：

亲和力 与AII受体结合 选择性 对AII-AT1受体有亲和力 特异性 仅影响AII受体，对多巴胺、5-HT受体无影响 药效

抑制由AII引起的功能性反应34缓激肽NOS一氧化氮环鸟苷酸（cGMP）AT2受体细胞增生血管收缩AT1受体抑制增生血管扩张血管紧张素Ⅱ血管紧张素ⅡWuL.2002激活AT2受体阻断AT1受体ARB厄贝沙坦作用模式——高选择性35活性代谢物

YesNo No

No Yes生物利用度(%) 30 25 60-8040-6015半衰期(h) 6-9 6-9 11-15245-9食物影响 CmaxCmax NoneCmaxNone蛋白结合力(%) 99.8 94-97 90-9299.599清除途径胆道(%) 65 79 789840

肾脏(%) 35 21 22260

氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦 替米沙坦坎地沙坦BurnierM.BloodPressure2001;10(Suppl1):6ARBs的药代学比较36缬沙坦与氯沙坦的降压药理机制

氯沙坦

（降压作用弱）EXP3174

（作用较强）

AT1受体氯沙坦阻止EXP3174与AT1受体的结合竞争性结合厄贝沙坦直接强效结合

AT1受体竞争性结合37氯沙坦50mg SBP 0.52 CurrentTherapeutic DBP 0.57 Research1999;60:195 缬沙坦80mg SBP 0.65 CurrentTherapeutic DBP 0.62 Research1999;60:195厄贝沙坦150mg DBP 0.65 AmJHypertens1998;11:462替米沙坦40mg SBP 0.66 AdvanceinTherapy 1998;15:206T/P Ref.ARBs降压T/P比值38疗效：354个试验的荟萃分析不同剂量的药物和安慰剂相比的血压改变（mmHg）一半剂量 标准剂量 加倍剂量Thiazide

7.4/3.7

8.8/4.4

10.3/5.0BB

7.4/5.6

9.2/6.7 11.1/7.8CCB

5.9/3.9

8.8/5.9 11.7/7.9ACEI

6.9/3.7

8.5/4.7 10.0/5.7ARB

7.8/4.5

10.3/5.7 12.3/6.5WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.各种一线降压药物疗效39耐受性：354个试验的荟萃分析不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应(%)各种一线降压药物的不良反应一半剂量 标准剂量 加倍剂量Thiazide 2.0 9.9 17.9BB 5.5 7.5 9.4CCB 1.6 8.3 14.9ACEI 3.9 3.9 3.9ARB -1.8 0 1.9WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.40ARB(厄贝沙坦)剂量与降压疗效的相关性7060504030201101001000%patient厄贝沙坦剂量(mg/d)Percentageofpatientsachievingatherapeuticresponse(troughseateddiastolicbloodpressure<90mmHgorareductionfrombaselineof10mmHgbyirbesartandose.Hypertension1998;31:131141

谷值坐位舒张压

(mmHg)安博维

150mg(n=89)氨氯地平

5mg(n=92)NeutelJetal.AmJHypertens.1999;12:128A.240厄贝沙坦和氨氯地平的降压疗效比较周-10-8-6-4-2042n为8周时的病例数。

*p<0.01vs

losartan;p<0.02vs

losartan.Kassler-TaubKetal.AmJHypertens.1998;11:445-453.厄贝沙坦与氯沙坦降压作用比较谷值,坐位舒张压(mmHg)厄贝沙坦300mg(n=134)厄贝沙坦150mg(n=129)氯沙坦100mg(n=131)安慰剂(n=138)周0148-12-10-8-6-4-20**††43110105100959085807570

SeDBP

(mmHg)月基线值

(n=171)2

(n=165)6

(n=161)12

(n=152)22%

联合用药治疗后正常9%

未正常69%

单药治疗正常厄贝沙坦的长期降压疗效PouleurHG.AmJHypertens.1997;10(part2):318S-324S.44WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;DahlöfB.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S37S44;DaughertyAetal.JClinInvest.2000;105:16051612;FyhrquistFetal.JHumHypertens.1995;9(suppl5):S19S24;BoozGWetal.HeartFailRev.1998;3:125130;BeersMHetal.eds

TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories.1999:16821704;AndersonS.ExpNephrol.1996;4(suppl1):3440;FogoAB.AmJKidneyDis.2000;35:179188.死亡肾小球滤过率↓蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化AngⅡ动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压MI心力衰竭肾功能衰竭血管紧张素Ⅱ和靶器官损害45ARB降压以外的临床益处

—逆转左心室肥厚

46伊贝沙坦和阿替洛尔在高血压

和LVH中：LVMI下降伊贝沙坦vs.阿替洛尔 p=0.024伊贝沙坦 p<0.001阿替洛尔 p<0.001-20-15-10-5012周2448伊贝沙坦阿替洛尔12周2448LVMI(%)-9%-1%-4%-5%-8%-16%MalmqvistK,KahanTetal.JHypertens2001:19(6);1167-76.47ARB降压以外的临床益处

—减少心血管事件

48研究对象(%)061218243036424854随访(月)60伊贝沙坦氨氯地平对照组RRR16%p=0.043p=NSRRR16%p=0.03580706050403020100Dataonfile,Sanofi-Synthelabo/Bristol-MyersSquibb.IDNT试验：肾脏或心血管事件的发生时间49061218243036424854随访(月)603001020伊贝沙坦氨氯地平安慰剂RRR37%p<0.001RRR23%p=0.15研究对象(%)Dataonfile,Sanofi-Synthelabo/Bristol-MyersSquibb.IDNT试验：发生充血性心力衰竭的时间500246810121416发生首次事件的患者比例(%)心血管病死亡、脑卒中和心肌梗死氯沙坦阿替洛尔LIFE试验:主要复合终点研究月份0612182430364248546066氯沙坦(n)46054524446043924312424741894112404738971889901阿替洛尔(n)45884494441443494289420541354066399238211854876校正后危险性下降 13.0%,p=0.021未校正危险性下降 14.6%,p=0.009DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.危险病人数51

DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.氯沙坦阿替洛尔校正后危险性下降24.9%,p=0.001未校正危险性下降 25.8%,p=0.0006研究月份0612182430364248546066012345678氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897致死性和非致死性脑卒中发生首次事件的患者比例(%)LIFE试验:脑卒中52ARB降压以外的临床益处

—肾脏保护作用53微量蛋白尿在原发性高血压患者中预测冠脉事件

JensenJSetal.Hypertension2000;35:898-903.02345678910年1年无缺血性心脏病的比例(%)100959085807570正常尿蛋白微量蛋白尿(UA/Crratio>1.07mg/mmol)从2085个一般人群中筛选出的204例高血压患者既往无CV事件、无糖尿病、无肾脏和泌尿系统疾病随访从1983-84至1993年18个冠脉事件54微量蛋白尿在II型糖尿病患者中预测将来的冠脉事件%无事件发生率100908070605040无微量蛋白尿微量蛋白尿012345随访(年)86例II型糖尿病患者无冠心病史

-43例伴微量蛋白尿(AER>200g/min) -43例无微量蛋白尿RutterMKetal.JAmCollCardiol2002;40:56-61.100908070605020012345随访(年)4030%无事件发生率无SMI和微量蛋白尿SMI,但无微量蛋白尿微量蛋白尿,但无SMI同时有SMI和微量蛋白尿SMI=隐匿性心肌缺血

(运动试验中ST段压低>1mm)随访:2.8年;23个冠脉事件55*p<0.01SassoFCetal.DiabetesCare2002;25:NRII伊贝沙坦减少II型糖尿病患者微量蛋白尿的作用独立于其降压作用

多中心双盲安慰剂交叉研究180160140120100806040200蛋白分泌率AER5(µg/min)180160140120100806040200蛋白分泌率AER5(µg/min)血压正常的糖尿病患者高血压糖尿病患者亚组1亚组2亚组1亚组2****时间0安慰剂伊贝沙坦56IDNT:血浆肌酐值翻倍的时间061218243036424854随访（月）60010203040506070伊贝沙坦氨氯地平对照组RRR=37%p<0.001p=NSRRR=33%p=0.003研究对象(%)LewisEJetal.NEnglJMed2001;345(12):851-60.57伊贝沙坦

对照组+氨氯地平010304020IDNT:发展为ESRD

的时间RRR=23%p=0.004061218243036424854随访(月)60研究对象(%)LewisEJetal.NEnglJMed2001;345(12):851-60.Dataonfile,Sanofi-Synthelabo/Bristol-MyersSquibb.58研究对象(%)061218243036424854随访(月)60010203040506070伊贝沙坦氨氯地平对照组IDNT主要终点:血浆肌酐值翻倍、ESRD或死亡的发生时间RRR=23%p=0.006p=NSRRR=20%p=0.02LewisEJetal.NEnglJMed2001;345(12):851-60.59IrbesartanComplianceEvaluation(ICE)

APopulation-BasedEuropeanStudy

ofPersistencewithInitialAntihypertensiveTherapyJ.Hasford,A.Mimran,W.R.Simons60Hasfordetal.JHum