梅毒母婴传播预防

妊娠合并梅毒

母婴传播的预防重庆市预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播工作办公室妊娠合并梅毒

母婴传播的预防妊娠合并梅毒母婴传播预防概述临床分期及症状实验室检查梅毒/先天梅毒的诊断妊娠期梅毒的治疗及随访先天梅毒的治疗及随访新生儿的随访梅毒与艾滋病梅毒定义梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧菌，体内可长期生存繁殖，梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)

抵抗力很弱，化学药品很敏感，体外不易生存煮沸、干燥、肥皂水和升汞、石碳酸、来苏水、酒精、1∶1000的高锰酸钾液等易杀死，阳光照和干燥都能使它死亡梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)

在人体外生存一般超不过1～2个小时，缺氧的环境下它能生存数天，潮湿的衣服上能存活数小时，血库中一般能存活24小时梅毒螺旋体不耐高温，40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。传染方式：性接触传播占95%性传播:1年、4年母婴传播（胎盘、产道）：4年少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等易感性和抵抗力：一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染。梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。

梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。危害梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性我国

许艳等2001年中华妇产科杂志治疗组未治疗组死胎

5.6%

40.0%早产11.1%

23.3%死产

0%

10.0%新生儿死亡

5.6%

54.5%先天梅毒17.6%

72.7%临床分期及症状早期梅毒感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒病期＞2年,也称三期梅毒,约30%

患者NTrAT转阴,TrAT几乎100%阳性潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）可以在很长时期没有临床表现，但NTrAT、TrAT血清反应阳性，脑脊液正常，又称隐性梅毒。孕期主要查这部分人群梅毒临床表现多样性

头顶部白发转诊而来的白癜风患者，白斑，有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性脸上痤疮用药二年久治不愈，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。

容易被误诊误治多数女性患者没有一期症状，但二期梅毒疹却出现了。无一期、二期临床表现却出现痴呆(神经梅毒)。

妊娠合并梅毒大多为潜伏梅毒，没有临床表现，只能通过筛查发现先天梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。实验室检查一、梅毒螺旋体检查二、梅毒血清学检查重点两种实验的意义

NTrAT（+）TrAT（+）NTrAT（-）TrAT（+）NTrAT（-）TrAT（-）1.现症感染2.治愈的晚期梅毒1.极早期梅毒或治愈的早期梅毒2.晚期梅毒3.合并莱姆病、雅司、品他等感染1.未感染梅毒2.极早期梅毒或极晚期梅毒3.梅毒合并HIV感染两种实验的意义梅毒孕妇分娩的婴儿，应参考先天梅毒危险因素和母体完整的追踪结果加以评估反之则可能为非梅毒螺旋体抗体血清学试验假阳性。诊断病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。梅毒潜伏期10-90d，多数在6周梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗体血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，除外神经梅毒。潜伏梅毒：非梅毒螺旋体抗原血清试验+确诊试验（梅毒螺旋体抗原血清试验）HIV合并潜伏梅毒者应常规查CSF孕产妇梅毒检测及服务流程RPR或TRUSTTP抗体试验快速试验

皆可为初筛并互为确诊试验

妊娠梅毒的治疗原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。治疗目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展而一旦发展至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大妊娠期梅毒治疗方案：药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。普鲁卡因青霉素G

苄星青霉素G

水剂青霉素G

目前尚无对青霉素耐药的报告对于青霉素过敏的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。替代药物四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）孕妇禁用大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）头孢三嗪（头孢曲松）大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC已推荐为梅毒的替代药物妊娠期梅毒治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98％以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效妊娠合并梅毒孕妇的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量USR或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现已不用青霉素脱敏红霉素500mgqidpox15天。疗程、监测同上。早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天孕中、晚期发现的感染孕妇应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗

2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）第2个疗程应在孕晚期进行对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。请注意！在随访中，若发现孕妇再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗青霉素治疗注意梅毒螺旋体繁殖周期30－33h，如用水剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h青霉素治疗注意首选，至今无耐药报告。血药浓度须持续大于0.03ug/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。吉海反应吉海反应（Jarisch-Herxheimerreaction)梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。婴儿预防性治疗苄星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。随访流程婴儿随访随访1.

婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访，至少连续2次RPR和TPPA均阴性可排除TP感染。新生儿静脉血随访2.

如果未感染TP(非TP抗体来源于母体)，则非TP抗体滴度常在3个月后下降，6个月时转阴。母体来源的TP特异性抗体可在15％未感染的婴儿体内存留12～15个月之久随访3.

出生时非TP抗体试验阴性或非TP抗体试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度4倍的儿童，随访中非TP抗体试验由阴转阳、滴度上升且有临床症状（如感染，一般生后4个月滴度上升），立即治疗随访至18月龄时TP抗体试验仍持续阳性诊断为先天梅毒随访4.

先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价非TP抗体血清试验应每隔2～3个月重复检测直至其转阴或下降≥4倍为止。如果其滴度在6～12个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G10天一疗程的方案。随访5.

治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查有异常者，应每隔6个月检查一次脑脊液，直到正常。上报梅毒感染产妇所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报请明确诊断后再上报先天梅毒，特别是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。梅毒与艾滋病硬下疳(一期梅毒)时由于黏膜或皮肤屏障缺损为HIV提供了进人人体的门户，大量巨噬细胞和T细胞涌入为HIV提供了受体环境，螺旋体脂蛋白促使巨噬细胞释放细胞因子，有利于HIV的复制。合并感染艾滋病对梅毒的影响

(1)梅毒的临床病程发生改变，皮损愈合延迟，早期梅毒发展为神经梅毒

由于HIV导致细胞免疫抑制，因缺乏免疫应答，早期梅毒可不出现皮损。皮肤表面无皮损，内在处于活动性阶段。二期梅毒出现以发热、乏力、溃疡性皮损的恶性梅毒。神经梅毒发病率升高，常发生梅毒性脑膜炎、脑膜血管炎和眼梅毒。加速了早期梅毒发展为神经梅毒。

(2)HIV感染导致免疫功能低下，无免疫应答，梅毒血清试验可呈阴性由于T淋巴细胞功能紊乱，可通过抑制B细胞，或通过激活多克隆B细胞而使梅毒血清反应呈假阴性或前带现象，稀释后阳性，其血清反应的结果变为不可靠。HIV阳性的非梅毒病人心磷脂血清试验可能会出现假阳性或假阴性。

(3)影响青霉素治疗梅毒的效果合并HIV感染的早期梅毒的治疗效果较差，治疗时必须与抗病毒药物联合用药。所有HIV感染者应做梅毒血清学筛查

梅毒患者均须接受HⅣ检测，对合并HⅣ感染的梅毒病人的检查、诊断与治疗，都要格外注意，若临床皮损为梅毒的表现，血清阴性应作其他试验如免疫荧光，皮损渗出液暗视野镜检等，治疗后要定期追踪观察。合并HIV感染的梅毒孕妇治疗合并HIV感染的梅毒孕妇应接受>3周的驱梅治疗苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共3次（除外神经梅毒时）。如脑脊液异常按神经梅毒治疗。合并HIV感染的梅毒孕妇随访治疗后梅毒病损不愈合及滴度持续升高或不降低，提示梅毒病情进展。治疗后1、2、3、6、9、12月行梅毒血清反应检测，必要时行CSF检查孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR≦1:4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良