生殖内分泌系统培训课件

作者:乔杰单位:北京大学第29章生殖内分泌疾病（1~2节）1生殖内分泌系统7/29/2023第一节异常子宫出血第二节闭经2生殖内分泌系统7/29/2023重点难点熟悉了解掌握掌握异常子宫出血病因分类；掌握无排卵性异常子宫出血的诊断；掌握原发性和继发性闭经的常见病因。熟悉异常子宫出血的的诊断；熟悉闭经的诊断。了解异常子宫出血的的治疗；了解闭经的治疗。3生殖内分泌系统7/29/2023异常子宫出血第一节4生殖内分泌系统7/29/2023一、概论是一种总的术语，指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量的中任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。本节内容仅限定于生育期非妊娠妇女，不包括妊娠期、产褥期、青春期前和绝经后出血。5生殖内分泌系统7/29/2023AUB术语范围相关术语月经临床评价指标术语范围周期频率月经频发＜21日月经稀发＞35日周期规律性（近1年）

规律月经＜7日不规律月经≥7日闭经≥6个月无月经经期长度

经期延长＞7日经期过短＜3日经期出血量

月经过多＞80ml月经过少＜5ml正常子宫出血即月经。月经的临床评价指标至少包括周期频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。6生殖内分泌系统7/29/2023病因及分类PALM-COEIN系统“PALM”——结构性改变“COEIN”——无子宫结构性改变单病因/多病因内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-EAUB-P：子宫内膜息肉AUB-A：子宫腺肌病AUB-L：子宫平滑肌瘤AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生7生殖内分泌系统7/29/2023病因及分类内分泌相关AUB主要涉及AUB-O和AUB-EAUB-C：全身凝血相关疾病AUB-O：排卵障碍AUB-E：子宫内膜局部异常AUB-I：医源性AUB-N：未分类8生殖内分泌系统7/29/2023（一）病因和病理生理由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血。下丘脑

垂体卵巢下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵二、无排卵性异常子宫出血9生殖内分泌系统7/29/20231.增殖期子宫内膜子宫内膜所见与正常月经周期的增殖内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期仍表现为增殖期形态。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片增殖期子宫内膜10生殖内分泌系统7/29/20232.子宫内膜增生（1）不伴有不典型的增生子宫内膜腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但无明显的细胞不典型。包括既往所称的单纯型增生和复杂型增生，是长期雌激素作用而无孕激素拮抗所致，发生子宫内膜癌的风险极低。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片不伴有不典型的增生11生殖内分泌系统7/29/20232.子宫内膜增生（2）不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变指子宫内膜增生伴有细胞不典型。镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型，病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片不典型增生/子宫内膜上皮内瘤变12生殖内分泌系统7/29/20233.萎缩型子宫内膜内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或矮柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。（二）子宫内膜病理改变无排卵性异常子宫出血病理切片萎缩型子宫内膜13生殖内分泌系统7/29/2023（三）临床表现子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克14生殖内分泌系统7/29/2023（四）诊断1.病史2.体格检查妇科检查和全身检查排除生殖道及全身性器质性病变3.辅助检查（1）刮宫（2）超声检查（3）宫腔镜检查（4）基础体温呈单相型15生殖内分泌系统7/29/2023（四）诊断3.辅助检查（5）测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病（6）妊娠试验（7）宫颈细胞学检查（8）感染病原体检测（9）血红细胞计数及血细胞比容（10）凝血功能测定16生殖内分泌系统7/29/2023（五）治疗治疗原则青春期及生育年龄无排卵性出血——止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期出血——止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变17生殖内分泌系统7/29/2023性激素1）雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物2）单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血3）单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期，达到止血效果应注意激素治疗的禁忌证！！！（五）治疗18生殖内分泌系统7/29/20231.刮宫术可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术2.辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗炎治疗（五）治疗19生殖内分泌系统7/29/20233.调整月经周期（1）雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素（五）治疗51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d雌、孕激素序贯法示意图20生殖内分泌系统7/29/20233.调整月经周期（2）雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程（五）治疗21生殖内分泌系统7/29/2023（3）孕激素法适用于青春期或活检为增殖期内膜出血患者月经周期后半期服用，连用10~14日，3个周期为一疗程（五）治疗101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d孕激素法示意图3.调整月经周期22生殖内分泌系统7/29/20234.促排卵青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗5.宫内孕激素缓释系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量80%～90%，有时甚至出现闭经6.手术治疗子宫内膜去除术破坏大部分或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减少甚至闭经子宫切除术（五）治疗23生殖内分泌系统7/29/2023（一）黄体功能不足病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷三、排卵性异常子宫出血24生殖内分泌系统7/29/2023（一）黄体功能不足病理：子宫内膜腺体呈分泌不良反应间质水肿不明显腺体与间质发育不同步25生殖内分泌系统7/29/2023临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起出血的生殖器官器质性病变基础体温双相型，高温相<11日子宫内膜活检显示分泌反应落后≥2日（一）黄体功能不足26生殖内分泌系统7/29/2023基础体温双相型黄体功能不足27生殖内分泌系统7/29/2023治疗：促进卵泡发育：促排卵治疗促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素人工周期：口服避孕药（一）黄体功能不足28生殖内分泌系统7/29/2023（二）子宫内膜不规则脱落发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落病理：月经期第5～6日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜29生殖内分泌系统7/29/2023临床表现：表现为月经周期正常，但经期延长，长达9～10日，且出血量多诊断：月经周期正常，但经期延长基础体温呈双相型，但下降缓慢在月经第5～7日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存（二）子宫内膜不规则脱落30生殖内分泌系统7/29/2023基础体温双相型子宫内膜不规则脱落31生殖内分泌系统7/29/2023治疗：利用负反馈机制：孕激素法：黄体期补充孕激素绒促性素：黄体期给予绒促性素单相口服避孕药：抑制排卵（二）子宫内膜不规则脱落32生殖内分泌系统7/29/2023（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血发病机制：指原发于子宫内膜局部异常所导致的异常子宫出血经排查未发现其他原因可解释临床表现：可表现为月经过多（>80ml）、经间期出血或经期延长，而周期、经期持续时间正常。33生殖内分泌系统7/29/2023诊断：目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定治疗：左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），适合于近1年以上无生育要求者氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药，可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者短效口服避孕药孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5日开始，连续服用21日刮宫术仅用于紧急止血及病理检查对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术（三）子宫内膜局部异常所致的异常子宫出血34生殖内分泌系统7/29/2023附：子宫内膜息肉子宫内膜息肉是子宫局部内膜过度生长所致。息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成。在AUB原因中21%~39%为子宫内膜息肉。临床表现70%~90%的子宫内膜息肉表现为经间期出血、月经过多、经期延长、或不规则出血。单发、较小的子宫内膜息肉常无症状，仅在超声检查、诊刮、或切除子宫后标本剖检时被发现。若息肉较大或突入颈管的息肉，易继发感染、坏死，引起恶臭的血性分泌物。35生殖内分泌系统7/29/2023诊断根据患者的症状、妇科检查和超声检查，可初步做出诊断确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。治疗保守治疗：直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。宫腔镜息肉摘除术：对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除或刮宫，但盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%。有生育要求者，也建议手术后再试孕。根治性手术：对40岁以上的患者，恶变风险大者可考虑子宫切除术。附：子宫内膜息肉子宫内膜息肉36生殖内分泌系统7/29/2023闭经第二节37生殖内分泌系统7/29/2023一、闭经定义原发性闭经年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮或年龄超过14岁尚无第二性征发育者继发性闭经正常月经建立后月经停止6个月按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者38生殖内分泌系统7/29/2023二、闭经分型Ⅰ型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳激素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常Ⅲ型：FSH升高提示卵巢功能衰竭39生殖内分泌系统7/29/2023三、闭经病因原发性闭经常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起约30%伴有生殖道异常继发性闭经病因复杂40生殖内分泌系统7/29/2023（一）第二性征存在的原发性闭经（1）米勒管发育不全综合征（2）雄激素不敏感综合征（3）对抗性卵巢综合征（4）生殖道闭锁（5）真性两性畸形四、原发性闭经41生殖内分泌系统7/29/2023（二）第二性征缺乏的原发性闭经（1）低促性腺激素性腺功能减退GnRH或促性腺激素产生/分泌不足（2）高促性腺激素性腺功能减退性腺衰竭所致的性激素分泌减少42生殖内分泌系统7/29/2023原发性闭经的病因诊断流程妇科检查＋盆腔B超检查有无子宫及子宫内膜情况无原发性闭经第二性征是否存在有测血FSH、LH水平是否子宫缺如或伴内外生殖器其它畸形染色体核型分析46，XY46，XX雄激素不敏感综合征或睾丸发育不全等苗勒管发育不全综合征子宫正常生殖道阻塞处女膜闭锁或阴道横隔等考虑其他内分泌病因下丘脑-垂体性闭经FSH＞40IU/L卵巢性闭经染色体核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合体单纯性腺发育不全46，XY46，XXLH＜5IU/L43生殖内分泌系统7/29/2023五、继发性闭经（一）下丘脑性闭经（二）垂体性闭经（三）卵巢性闭经（四）子宫性闭经（五）下生殖道发育异常性闭经（六）其他内分泌功能异常44生殖内分泌系统7/29/2023（一）下丘脑性闭经最常见，以功能性原因为主（1）精神应激性（2）体重下降和神经性厌食（3）运动性闭经（4）基因缺陷性闭经（5）药物性闭经（6）颅咽管瘤特点：下丘脑合成和分泌GnRH↓→FSH↓、LH↓

45生殖内分泌系统7/29/2023（二）垂体性闭经腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌（1）垂体梗死（2）垂体肿瘤（3）空蝶鞍综合征（4）先天性垂体Gn缺乏症特点：垂体合成和分泌LH↓

46生殖内分泌系统7/29/2023（三）卵巢性闭经卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜不发生周期性变化而导致闭经（1）卵巢早衰（2）先天性性腺发育不全（3）酶缺陷型（4）卵巢抵抗综合征（5）卵巢功能性肿瘤（6）多囊卵巢综合征特点：FSH↑、LH↑

47生殖内分泌系统7/29/2023（四）子宫性闭经子宫内膜受破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经Asherman综合征刮宫损伤子宫内膜、导致宫腔粘连各种感染宫颈锥切术所致宫颈粘连、狭窄手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜48生殖内分泌系统7/29/2023（五）下生殖道发育异常性闭经包括子宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁等子宫颈闭锁：先天发育异常和后天子宫颈损伤后粘连所致，引起宫腔和输卵管积血阴道横隔：两侧副中肾管会合后的尾端，尿生殖窦相接处未贯通或部分贯通，可分为完全性横隔及不全性横隔阴道闭锁：常位于阴道下段，经血积聚在阴道上段处女膜闭锁：尿生殖窦上皮未能贯穿前庭部所致，致经血无法排出49生殖内分泌系统7/29/2023（六）其他内分泌功能异常雄激素增高的疾病肾上腺皮质功能亢进甲状腺功能减退或亢进50生殖内分泌系统7/29/2023六、诊断1.病史详细询问可能导致闭经的诱因2.体格检查全身发育状况，内、外生殖器的发育，第二性征。首先除外生理性闭经！！！

3.辅助检查（1）功能试验药物撤退试验孕激素试验雌、孕激素序贯试验垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）了解垂体对GnRH的反应性51生殖内分泌系统7/29/20233.辅助检查（2）影像学检查盆腔B型超声检查子宫输卵管造影CT或磁共振显像静脉肾盂造影（3）特殊检查宫腔镜检查腹腔镜检查性染色体检查其他检查52生殖内分泌系统7/29/2023继发性闭经诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌、孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经LH<5IU/L酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高（>25ng/mL）TSH水平正常PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平正常TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血53生殖内分泌系统7/29/2023七、治疗治疗原则病因治疗雌激素替代或/及孕激素治疗针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗诱发排卵辅助生殖技术54生殖内分泌系统7/29/2023病因治疗神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺激素性闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗。55生殖内分泌系统7/29/2023激素治疗（1）性激素治疗维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及骨代谢、神经系统等促进和维持第二性征和月经（2）促排卵适用于有生育要求患者（3）溴隐亭（4）其他激素56生殖内分泌系统7/29/2023性激素治疗身高尚未达到预期身高

起始剂量应从小剂量开始，17-β雌二醇0.5~1mg/d戊酸雌二醇0.5~1mg/d结合型雌激素0.3mg/d

身高达到预期身高可增加剂量，促进性征发育，17-β雌二醇1~2mg/d戊酸雌二醇1~2mg/d结合型雌激素0.625mg/dEP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序贯治疗联合治疗57生殖内分泌系统7/29/2023性激素治疗P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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孕激素周期治疗（周期/1~2个月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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