手外伤中的骨关节保护(附70例病例分析)

精品文档-下载后可编辑手外伤中的骨关节保护(附70例病例分析)单位：112512辽宁省昌图县第二人民医院

我院自1998年12月以来，对手部骨关节损伤患者施行术前设计方案、术中治疗、术后康复训练等系统化骨关节功能保护措施，取得满意疗效，并与1998年12月以前处理的患者进行对比研究，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组70例97指。于1998年11月至2022年10月间获得再植成功的495个再植指中，将符合以下条件的97指纳入本研究：①指体完全离断且再植成活者。②损伤类型为切割伤、电据伤和冲压伤，撕脱伤不计在内。③离断平面在关节附近。④为减少计算误差，拇指不包括在本实验内。1998年12月1日以后的为关节保护组，1998年11月30日以前为对照组。关节保护组共43例56指，其中男29例，女14例；年龄19～47岁，平均26.7岁。伤因：切割伤19例，电据伤16例，冲压伤8例。损伤部位：MP损伤15指，PIP损伤32指，DIP损伤9指，其中伴有部分皮肤缺损者7例；对照组共30例41指，其中男19例，女11例；年龄17～49岁，平均27.4岁。损伤部位：MIP损伤7指，PIP损伤17指，DIP损伤6指，其中伴有部分皮肤缺损者5例。

1.2手术方法

关节保护组：在臂丛麻醉下急诊手术，按逆行或顺行法进行再植，术中具体的保护措施有：①一侧关节面破坏，而另一侧关节面完整，可将损伤的关节面磨平，用掌板提升的方法重建近端关节面2］。②单侧关节的半关节损伤，可利用带血管的半关节移植。③关节附近的骨折，应缩短远离关节处的骨骼，尽量少缩短近关节处的骨骼，以保护关节面的完整。④关节缺损者可行足趾关节移植、关节成形术或人工关节置换术。⑤经关节的骨折使骨折复位并保持关节面的平整。本组患者均于手术后5周拔除内固定物，然后在医生指导下进行系统的功能锻炼。对照组：在1998年12月以前,同样在臂丛麻醉下行急诊手术，按逆行或顺行方法进行再植，当时我们未能进行系统化的功能保护措施。

2结果

伤愈后经2～5年，平均3.6年的随访，已有89.7%伤员恢复了原工作。随访项目及统计学处理：每次随访检测关节自主活动度(TAM)，以最后1次随访结果为准，并给予统计学处理。见表1。

表1

两组患指TAM值

组别指数(n)TAM(x±s)

实验组56189.10±7.760

对照组41173.20±10.480

注：t=8.595>t0.01(60)>t0.01(95)，则P

3讨论

3.1骨关节的术中保护

骨关节是手指运动系统的结构部分，对其损伤处理的好坏是日后功能康复的重要一环，术中保护是维护关节功能的基础，应尽量不做融合，以免影响TAM1］。

3.2动力及传动系统的保护

肌腱一期缝合，伤后时间越短越好，但只要能够对合损伤腱，则在任何时期均可一期缝合。锐器伤最适合一期缝合，钝器伤也应作一期肌腱缝合。只要无化脓性感染的危险，无论何种损伤均以一期缝合为原则。有些病例即使有轻度感染的可能性，也可以在彻底清创及抗感染的基础上进行肌腱缝合。对于有肌腱或肌肉动力缺失的患者，还可行肌肉、肌腱移位，用以重建动力系统。后期有肌腱粘连的患者应及早行肌腱松解术2］。

3.3关节周围皮肤的保护

关节周围伴皮肤缺损的病例，如缺损少可通过适当缩短骨骼的方式封闭创口；缺损多者可通过局部皮瓣转移或行带血管蒂的岛状皮瓣移位3］，其目的是尽可能使关节周围皮肤松弛，以利于骨关节运动功能恢复。皮瓣瘢痕必然导致关节挛缩、运动障碍，甚至造成骨性强直，严重影响关节功能，应尽早给予处理。在适当的时机去除瘢痕，替换成健康的皮肤。

3.4术后外固定

手外伤经处理后，尤其是对骨关节损伤，应将手包扎固定于功能位，即腕关节背伸30°，掌指关节及指间关节半屈曲，各指微张开和拇指外展对掌位，这样有利于手的功能康复。包扎固定中要注意腕关节是关键关节，对手功能有着及其重要的意义4］。如果腕关节肢位不正，则无法矫正手指指位，也不能改善功能。

3.5拆除内固定的时间

我们主张术后4周拔除克氏针，最多不超过5周。在这段时间指骨断端已有纤维连接，虽不很牢固，但只要功能锻炼得法一般不会造成骨折移位。过早拔除克氏针骨折端不稳固，过迟则骨关节将发生骨性连接，影响关节功能。

3.6功能锻炼的措施

主张初期无痛锻炼。去除克氏针后，在局部麻醉或区域阻滞下进行，由主治医生亲自行关节被动屈伸活动，注意手应捏住关节两侧进行，尽量防止骨折端受力或移位，待关节活动范围基本满意后，再督促患者进行主、被动功能锻炼，这样收效较大。医生应耐心地向患者解释功能锻炼的重要意义及功能锻炼的“黄金时段”为去除内外固定后2周内。凡是在这段时间内积极配合且得到有效指导者均取得了满意疗效。相反，错过这一时期，则有可能造成骨性强直，影响关节功能的恢复；另一方面增强肌力，利用健身圈或木板进行抓握运动，可增强前臂肌力、有效消除指间关节挛缩。作握健身球运动有利于手内在肌肌力训练，但对前臂肌肌力训练、消除关节挛缩效果较差；再有各种运动支具对于消除指间关节挛缩矫正畸形极为有效，可根据具体情况选用支具的种类，防止肿胀，持续肿胀可导致纤维化，是构成关节挛缩、肌腱粘连的原因，故应早期消除，为此可利用患肢抬高、积压泵等方法防止肿胀。

参考文献

［1］宋海涛,田万成.掌板提升重建近指间半关节22例报告.骨与关节损伤杂志,1995，10(5)：292.

［2］王增涛,王成琪.非断面截骨再植31例报告.中华纤维外科杂志,1996，