二十九大肠肛管疾病病人的护理

第二十九章

大肠、肛管疾病病人的护理学习目标识记：1．能简单陈述结肠、直肠、肛管的解剖和生理特点。2．能复述常见结、直肠和肛管疾病的概念。理解：能解释常见结、直肠和肛管疾病的病因及分型等。应用：1．能运用评判性思维评估、监测常见结、直肠和肛管疾病病人的临床表现、辅助检查指标等。2．协助医师执行对常见结、直肠和肛管疾病的治疗方案。3．应用相关护理理论知识对常见结、直肠和肛管疾病病人制定护理计划。4．运用有效护患沟通技巧对常见结、直肠和肛管疾病实施健康教育。学习目标学习内容1.解剖生理概要2.直肠肛管良性疾病3.大肠癌第一节

解剖生理概要（一）结肠1.结肠解剖梗阻时，两端闭合结肠的血供结肠淋巴结2.结肠生理功能主要是吸收水分，及部分电解质和葡萄糖，并为食物残渣提供暂时的储存和转运场所；吸收部位主要发生在结肠上段。分泌碱性的粘液以保护粘膜并润滑粪便。分解食物残渣，并利用肠内物质合成人体所需的维生素K、维生素B复合物和短链脂肪酸等，供人体代谢利用。（二）直肠肛管1.直肠2.肛管齿状线以上齿状线以下覆盖上皮单层立方上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下动脉及骶正中动脉肛管动脉静脉回流直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→肝门静脉直肠下V及肛管V→阴部内V→髂内V→髂总V→下腔V淋巴引流向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁→腹主动脉旁两侧：直肠下动脉旁→髂内向下：坐骨肛管间隙→髂外向下：会阴及大腿皮下→腹股沟→髂外周围：坐骨直肠间隙→经闭孔动脉旁→髂总动脉旁神经支配自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感表29－1肛管齿状线上、下部的比较肛管内括约肌、外括约肌深部、直肠纵肌的下部、耻骨直肠肌组成肛管直肠环3.直肠肛管生理直肠：排便、吸收、分泌肛管：排便（三）直肠、肛门周围间隙第二节

直肠肛管良性疾病一、痔

（hemorrhoid）

[病因]肛垫下移学说:肛垫是由V丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到完善肛门闭合的作用。静脉曲张学说1.内痔2.外痔3.混合痔

[病理分类]内痔位于齿状线以上。由直肠上静脉丛形成，表面为直肠粘膜所覆盖。常表现为直肠下端直肠上A分支处(左侧、右前和右后方)下垂突出，基底较宽。外痔由直肠下静脉丛形成。表现为肛管皮肤下有1至数个椭圆形突出。血栓性外痔最常见，是血液在肛缘皮下静脉丛形成血栓而成，表现为暗紫色、半球形的血凝块，形成硬结，血块吸收后遗留纤维性皮垂。

混合痔因直肠上下静脉丛互相吻合致齿状线上、下静脉丛同时曲张形成。内痔发展到第三期以上时多形成混合痔。内痔第一期：排便时出血，痔块不脱出肛门。第二期：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳。第三期：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳。第四期：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。

[临床表现]外痔:血栓性外痔疼痛剧烈，排便、咳嗽时加剧；瘙痒或湿疹。混合痔:注意嵌顿。1．直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变。2．肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患。

[辅助检查]无症状的痔无需治疗；有症状的痔无需根治；以保守治疗为主(一)非手术治疗1．一般治疗①改变饮食②热水坐浴③肛管内注入含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；④血栓性外痔可先予局部热敷，外敷消炎止痛药物，若疼痛缓解可不手术；⑤内痔脱出者，需立即手法复位，若内痔嵌顿，应尽早手法还纳痔核。

[处理原则]2．注射疗法常用于I、II度内痔的治疗。

3．胶圈套扎疗法可用于治疗I、II、III度内痔。4．红外线凝固疗法5．多普勒超声引导下痔动脉结扎术6．其他包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等。(二)手术疗法主要适用于II～IV度内痔或发生血栓、嵌顿等并发症的痔及以外痔为主的混合痔等。手术方法包括痔单纯切除术、吻合器痔上黏膜环切术、激光切除痔核和血栓性外痔剥离术。痔单纯切除术创面凡士林纱布填塞1．疼痛与血栓形成、痔块嵌顿等有关。2．便秘与不良饮食、排便习惯等有关。3．潜在并发症：贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等。[常用护理诊断/问题]1．调整饮食，规律排便2．活动3．肛门坐浴1︰5000高锰酸钾溶液3000ml热水坐浴，控制温度在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分钟。4．痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏。[护理措施（非手术治疗）]1．术前护理心理、肠道、备皮、纠正贫血等。2．术后护理（1）活动（2）饮食（3）控制排便：术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠。（4）疼痛护理[护理措施（手术治疗）]（5）并发症的观察与护理1）尿潴留2）创面出血3）切口感染4）肛门狭窄[护理措施（手术治疗）]二、直肠肛管周围脓肿(perianorectalabscess)指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为慢性期表现。源于肛腺感染[病因与病理]1.肛门周围脓肿：肛周皮下脓肿最常见，位置表浅，全身症状不明显。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现。脓肿形成后可有波动感。2.坐骨直肠窝脓肿：全身感染症状明显，发热为最常见的临床症状。直肠指诊，患侧有明显压痛肿块。3.骨盆直肠窝脓肿：位置较深，空间较大，因此全身性感染症状更为明显而局部症状不明显。诊断主要靠穿刺抽得脓液

[临床表现]1．实验室检查有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒。2．超声及MRI检查→深部脓肿。3．局部穿刺抽脓有确诊价值。

[辅助检查]1．非手术治疗脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便。2．手术治疗脓肿形成后应及早行手术切开引流。

[处理原则]1．疼痛与肛周炎症及手术有关。2．便秘与疼痛惧怕排便有关。3．体温升高与脓肿继发全身感染有关。[常用护理诊断/问题]控制感染脓肿切开引流的护理饮食管理对症处理[护理措施]三、肛瘘

（analfistula）大部分由直肠肛管周围脓肿引起。1．按瘘口和瘘管的数目分①单纯性肛瘘只有一个瘘管。②复杂性肛瘘多个瘘口和瘘管。

[病因]

[病理]2．根据瘘管所在的位置分：①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。3．按瘘管与括约肌的关系分：①肛管括约肌间型②肛管括约肌型③肛管括约肌上型④肛管括约肌外型(一)症状

肛门周围可见一个或数个外口，排出少量脓性、血性或粘液性分泌物，可刺激肛门周围皮肤潮湿、瘙痒、湿疹。较大的高位肛瘘外口可排出粪便或气体。当外口因假性愈合而暂时封闭时，脓液积存，再次形成脓肿，可出现直肠肛管周围脓肿症状，脓肿破溃后脓液排出，则症状缓解。上述症状反复发作是肛瘘的特点。

[临床表现](二)体征外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。直肠指检：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管。1．肛门镜检查有时可发现内口。2．特殊检查若无法判断内口位置，可将白色纱布条填入肛管及直肠下端，并从外口注入美蓝溶液，根据白色纱布条染色部位确定内口。3．实验室检查当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高。4．影像学检查碘油瘘管造影、MRI。

[辅助检查]1．堵塞法2．手术治疗①瘘管切开术②肛瘘切除术③挂线治疗

[处理原则]1．疼痛与肛周炎症及手术有关。2．皮肤完整性受损与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关。3．潜在并发症：肛门狭窄、肛门松弛。[常用护理诊断/问题]1．皮肤护理清洁、肛门坐浴2．饮食护理挂线治疗前一天晚进半流质，术晨可进流质。术后予清淡、易消化食物。3．温水坐浴4．定期门诊随访（1）嘱病人每5～7天至门诊收紧药线。（2）扩肛或提肛运动[护理措施（挂线疗法）]四、肛裂

（analfissure）

[病因]长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因。急性肛裂裂口新鲜，边缘齐，底浅、色红，未形成瘢痕。

慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚。“前哨痔”、肛裂与肛肥大乳状常同时存在，合称肛裂“三联症”。

[病理生理]1.疼痛剧烈，有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛。系排便时干硬粪便直接挤擦溃疡创面和撑开肛管撕拉裂口及排便后肛门括约肌较长时间的反射性痉挛而引起，常持续几分钟到数小时。

[临床表现]2.便秘肛裂多由便秘引起，形成肛裂后病人因疼痛惧怕排便，反而更加重便秘，形成恶性循环。3.出血鲜血见于粪便表面、便纸上或便时滴出。

可发现肛管后正中部位的肛裂“三联症”，即可明确诊断。已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或肛镜检查，以免增加病人痛苦。

[辅助检查]

软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合。

[处理原则](一)非手术治疗（1）服用通便药物（2）局部坐浴（3）扩肛疗法：病人侧卧位，局部麻醉后，用示指和中指循序渐进、持续地扩张肛管，使括约肌松弛、疼痛消失，创面扩大，促进溃疡愈合。其常见并发症是出血、肛周脓肿、肛门失禁等，且复发率高。(二)手术治疗（1）肛裂切除术：缺点是愈合较慢。（2）肛管内括约肌切断术：手术方式可分为开放式及皮下内括约肌切断术两种。前者治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁，后者避免了开放式切口，但有未完全切断肌肉、术后易出血的缺点。1．疼痛与粪便刺激及肛管括约肌痉挛有关。2．便秘与病人惧怕疼痛有关。3．潜在并发症：出血、大便失禁等。[常用护理诊断/问题]1．心理支持2．保持大便通畅3．调理饮食4．警惕术后肛门失禁[护理措施]第三节

大肠癌

(carcinomaofrectumandcolon,CRC)大肠癌是消化道较为常见的恶性肿瘤之一。流行病学特点：①发生率②地区差异③发病年龄④性别差异⑤生存率

[流行病学]饮食习惯遗传因素家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征。癌前病变

[病因](一)大体分型1．隆起型：肿瘤向肠腔内突出，呈结节状、菜花状或息肉状隆起。2．溃疡型：又可分为局限溃疡型及浸润溃疡型。3.浸润型：早期一般不发生溃疡，后期可出现浅表溃疡。如肿瘤累及肠管全周，可因肿瘤引起肠腔环状缩窄。4.胶样型：部分粘液腺癌的肿瘤组织可形成大量粘液，使得肿瘤剖面呈半透明的胶状。

[病理生理与分型](二)组织学分型①腺癌：可进一步分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌及未分化癌等，其中最常见的组织学类型为管状腺癌。②腺鳞癌：肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成，其分化多为中度至低度。(三)扩散和转移方式

1．直接浸润2.淋巴转移—最常见3．血行转移4．种植播散（四）临床分期-Dukes改良分期A期癌肿局限于肠壁，分三个分期。B期癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚能整块切除，无淋巴结转移。C期癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移D期有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵及邻近脏器（四）临床分期-TNM分期T-原发肿瘤：Tx-无法估计原发肿瘤；T0-无原发肿瘤；Tis-原位肿瘤；T1-侵及粘膜下层；T2-侵及固有肌层；T3-穿透肌层至浆膜下；T4-穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织。N-区域淋巴结：Nx-估计淋巴结；N0-无淋巴结转移；N1-转移区域淋巴结1～3个；N2-4个及4个以上区域淋巴结。M-远处转移：Mx-无法估计远处转移；M0-无远处转移；M1-有远处转移。（四）临床分期表1TNM分期与Dukes分期比较TNM分期Dukes分期0TisIT1N0M0AT2N0M0IIT3N0M0BT4N0M0IIIT1-2N1M0CC1T3-4N1M0任何T、N2M0

C2IV任何T、任何N、M1D1、肠道刺激症和粪便性状改变最早出现2、腹痛持续性隐痛、腹部不适或腹胀感；肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛。3、腹部肿块4、肠梗阻症状一般属晚期症状5、全身症状carcinomaofcolon

[临床表现]肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部肿块和腹痛。右半结肠表现肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。左半结肠表现1.直肠刺激症状2.粘液血便:最常见的症状3.粪便变细和排便困难4.转移症状：侵犯前列腺、膀胱肝转移carcinomaofrectum

[临床表现]（一）直肠指检诊断直肠癌的主要方法。（二）实验室检查1.大便隐血试验多阳性2.血液检查CEA测定

[辅助检查](三)影像学检查1.内镜检查诊断大肠癌最有效可靠的方法2.X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查3.B超和CT检查4.PET-CT检查（四）其他女性病人应行阴道及

双合诊检查以手术为主的综合治疗。一、手术治疗（一）根治性手术1．结肠癌根治性手术切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。

[处理原则](1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。(2)横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。(3)左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠癌肿。(4)乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围。2.直肠癌根治术(1)局部切除术：早期瘤体小(2)腹会阴联合直肠癌根治术

(Miles手术)：主要适用

于腹膜返折以下的直肠癌。（3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于不能耐受Miles手术或不宜行Dixon手术者。（5）其他3.腹腔镜下大肠癌根治术(二)姑息性手术孤立转移灶－一期切除原发灶及转移灶；多发转移灶－癌肿所在的局部肠段＋肠吻合术＋局部或全身化、放疗。已无法切除的晚期结肠癌－短路手术/造口术晚期直肠癌并肠梗阻－乙状结肠双腔造口(三)结肠癌并发急性肠梗阻的处理需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理。右半结肠癌－一期切除＋吻合术；病人全身情况不许可－肿瘤切除＋盲肠造瘘/短路手术；待病情稳定后，行二期根治手术。左半结肠癌致梗阻－癌肿切除＋横结肠造瘘，二期根治性手术切除。二、非手术治疗1．放疗术前；术后2．化疗全身；局部3．其他治疗中医治疗；电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗或局部放置金属支架；目前尚处初步开发、研究阶段的还有基因治疗、分子靶向治疗、生物免疫治疗、干细胞研究等。（一）术前评估1．健康史及相关因素：包括一般资料、既往史、家族史等。2．身体状况：包括症状、体征、辅助检查等。3．心理-社会支持状况[护理评估]（二）术后评估1．手术情况2．康复状况：观察病人生命体征、引流情况、是否发生术后并发症等。3．心理和认知状况1．焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活、工作有关。2．营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术创伤、放化疗反应等有关。3．自我形象紊乱与人工结肠造口后排便方式改变有关。4．知识缺乏缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后护理知识。5．潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、造口并发症及肠粘连等。[常用护理诊断/问题]1．病人未发生过度焦虑或焦虑减轻。2．病人的营养状况能维持正氮平衡。3．病人能适应新的排便方式，并自我认可。4．病人能掌握疾病相关知识。5．术后并发症能得到有效预防、及时发现并处理。[护理目标]1．心理护理2．营养支持：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的营养丰富的少渣饮食。3.肠道准备*：①饮食准备：传统；肠内营养

②肠道清洁：导泻法；灌肠法

③口服肠道抗生素[护理措施（术前）]A.调节饮食传统饮食准备：术前3日少渣半流质→术前2天流质→术前12小时禁食、4小时禁水肠内营养：一般术前3日口服全营养素，每日4～6次，至术前12h。B.肠道清洁①导泻法高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等。主要机制是在肠道中几乎不吸收，口服后肠腔内渗透压升高，吸收肠壁水分，肠内容物在短期内剧增，刺激肠蠕动增加，导致腹泻。使用过程中应注意甘露醇在天冷时会结晶，应使用温水充分溶解，且甘露醇可被肠道中的细菌酵解，若冲洗不净术中可能发生爆炸；硫酸镁味苦涩，易诱发呕吐，且需要口服液体量较甘露醇、磷酸钠盐多。等渗性导泻：临床常用复方聚乙二醇电解质散溶液。聚乙二醇是一种等渗、非吸收性、非爆炸性液体，通过分子中的氢键与及肠腔内水分子结合，增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度，刺激小肠蠕动增加。中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油，前者主要成分为含蒽甙类，有泻热导滞的作用。②灌肠法：可用1%～2%肥皂水、磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂等。其中肥皂水灌肠由于护理工作量大，效果差，易致肠粘膜充血等，已逐渐被其他方法取代。C.用药：口服肠道抗生素、维生素K4．肠造口腹部定位：①位置的选择②要求③确定方法5．阴道冲洗6．术晨置胃管及导尿管1.饮食：传统；肠内营养2.活动：术后早期，可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2～3天后病人情况许可，应协助病人下床活动。3.管道护理：留置导尿管；腹腔引流管[护理措施（术后）]4．结肠造口护理（1）造口开放前的护理：碘仿纱保护；及时擦洗、更换敷料；观察造瘘口肠粘膜的血液循环。（2）肠造口观察：①肠造口活力②肠造口高度③肠造口形状与大小（3）向病人介绍结肠造口护理用品和指导护理方法1）常用的人工肛门袋：一件式及两件式2）造口袋的正确使用与更换一件式造口袋：①除下造口袋②清洁造口及周围皮肤③裁剪造口袋底板④粘贴造口袋⑤扣上造口袋、夹好袋夹两件式造口袋：①～④同前，之后将造口袋沿着浮动环扣好于底板上，并确保连接紧密。（4）饮食指导：①进易消化的熟食②调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及可产生刺激性气味或胀气的食物，以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主。③避免食用可致便秘的食物。（5）预防造口及周围常见并发症：①造口出血②造口缺血坏死③皮肤黏膜分离④结肠造口狭窄⑤造口回缩⑥造口脱垂⑦粪水性皮炎⑧造口旁疝造口回缩原因--造口肠段系膜解剖不足--肠段牵挂回缩--造口感染--患者术后腹胀处理：手术重建造口造口狭窄原因--造口周边愈合不良--血循环不良--造口黏膜缝线感染--筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理

--手指扩宽造口(轻症)--外科手术治疗(严重)造口脱垂原因

--肠管腹壁固定不牢固--腹壁肌层开口过大--腹部肌肉软弱--腹压增加处理

--轻症不需特殊处理--重症用NS纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎--严重者需切除脱垂肠段,重建造口造口旁疝原因

--造口位于腹直肌外--筋膜切口过大--腹部肌肉软弱