财政学(陈共第七版) 导 论

2013财政学李春明TEL:1862371866513673390639EMAIL:lcmbj@sina.com2MAUQ课堂纪律要求1．不得无故迟到、旷课,无故旷课三次以上成绩为零；2．请假须出具正规假条；3．认真听讲，积极参与课堂讨论；4．作业应独立按时完成，不得抄袭；5．勤于思考，培养独立思维判断能力。3MAUQ课程思考什么是财政？什么是财政学？为什么学习财政学？如何学习财政学？4MAUQ“财政”

释义来源于日语；从汉语字面可分解为：

政

＋

财

政府（活动）资金（活动）5MAUQ政府活动领域应急管理、抗灾救助公共卫生系统社会保障体系行政管理、国家防卫、公共治安教育(义务教育、中等交易、高等教育)公共设施(工程)、公共服务宏观经济管理……6MAUQ政府相关资金范畴政府(资金)支出行政管理支出、国防支出、教育支出、社会保障支出、公共卫生支出……政府(资金)收入税收收入所得税、增值税、营业税、消费税、财产税……非税收入政府基金收入、罚没收入、债务收入、国有土地出让金收入……7MAUQ财政简释20世纪40年代中华书局出版的《辞海》对“财政”一词作如下解释：财政谓理财之政，即国家或公共团体以维持其生存发达之目的，而获得收入、支出经费之经济行为也。(公共)财政是以满足公共需要为目的，以提供公共产品为手段，以弥补市场失灵为活动范围的一种以政府为主体的资源配置方式。中国古代“国用”、“国计”、“度支”、“理财”等词，都是关于当今的财政即政府理财之道的记载。8MAUQ财政管理机构财政部DepartmentofTreasury(USA)财政厅财政局财政所古代“治粟内史”、“少府卿”、“大农令”、“大司农”、“度支尚书”、“户部”等类用词，是当时财政管理部门的记载。9MAUQ财政学PublicFinanceFinance：n,Thescienceofthemanagementofmoneyandotherassets.v,Toprovideorraisethefundsorcapitalfor…PublicFinanceisafieldofeconomicsconcernedwithpayingforcollectiveorgovernmentalactivities,andwiththeadministrationanddesignofthoseactivities.Thefieldisoftendividedintoquestionsofwhatthegovernmentorcollectiveorganizationsshoulddooraredoing,andquestionsofhowtopayforthoseactivities.Thebroaderterm,publiceconomics,andthenarrowerterm,governmentfinance,arealsooftenused.(/wiki/Public_finance)10MAUQ财政学(PublicFinance)：研究政府收支活动及其对经济运行所产生的影响的经济学分支；它研究政府行为对经济产生的影响、政府适当的职能范围和方式以及政府的决策过程。也称为公共经济学(publiceconomics)或公共部门经济学(publicsectoreconomics)。11MAUQ课程简介财政学是一门研究政府理财或公共理财的学问。从其奠基者亚当·斯密开始，财政学作为相对独立的研究学科已有数百年的历史。20世纪以来，财政学又是一门不断创新发展的新兴学科。表现在市场与政府关系的不断探索与调整，财政制度与政策的不断创新，从而使其研究领域逐步延伸到社会公共部门的方方面面，理论体系延伸成为公共经济学或公共部门经济学。财政学是高等学校经济学类核心课程之一。12MAUQ参考文献《财政学》陈共编著，人大出版社《财政学》储敏伟、杨君昌主编，高等教育出版社《财政学》郭庆旺、赵志耘主编，人大出版社《公共财政学》刘玲玲主编，清华大学出版社《财政学》刘洪主编，高等教育出版社《当代西方财政学》刘宇飞著，北京大学出版社《财政学》邓子基、邱华炳主编，高等教育出版社《财政学》『美』哈维·S·罗森，人大出版社13MAUQ

财者，为国之命而万事之本。国之所以存亡，事之所以成败，常必由之。

——（宋）苏辙

14MAUQ

课程思路财政为什么存在收入分析支出与收入的管理：财政预算财政政策支出分析15MAUQ课程结构财政学政府在市场

中的作用政府支出

分析财政收入

分析财政预算与财政政策分析16MAUQ第一篇政府在市场经济中的作用第一章财政概念和财政职能

政府的经济作用：财政职能17MAUQ第二篇财政支出分析第二章财政支出的基本理论第三章财政支出的规模与结构分析第四章经常性支出第五章财政投资性支出第六章财政转移性支出18MAUQ第三篇财政收入分析第七章财政收入规模与结构分析第八章税收理论第九章税收制度第十章国债和国债市场19MAUQ第四篇财政预算与财政政策分析第十一章财政预算和预算管理体制第十二章财政平衡与财政赤字第十三章财政政策20MAUQ一、现实生活中的财政学二、学习对象、学习目的和学习方法三、我国财政学建设的指导思想导论一、现实生活中的财政学市场经济：主要由市场配置资源私人物品：满足私人需要，市场提供(配置原则：个人利益或效用最大化)公共物品：满足公共需要，主要由政府提供(配置原则：社会利益或效用最大化)22MAUQ私人部门经济学(privatesectoreconomics)着重研究私人欲望如何借助市场途径达成；公共部门经济学(publicsectoreconomics)着重研究公共欲望如何借助预算和投票过程达成。

公共欲望——投票过程——预算——公共部门经济人类欲望（无穷）

社会资源

（有限）私人欲望——价格过程——市场——私人部门经济23MAUQ由于市场的失灵，有些物品、服务须由政府提供，即公共物品，它的功能是满足公共需要。政府同社会个体的“生老病死，从摇篮到坟墓”息息相关政府承担政治和社会职能政府承担涉及国计民生和带有战略性的重大工程建设任务财政收入取之于民，用之于民24MAUQ政府提供多种产品和服务：供电、供水、供气公共道路、公共汽车、公共电视节目公立学校、国家助学贷款医疗保障、失业保险扶贫、补贴、抚恤计划……政府提供市场不能提供或不能有效提供的诸多政治、社会、经济职能：行政、国防、治安、司法、执法、义务教育、基础科研、公共卫生、公共设施、环境保护及污染治理、重大工程建设……25MAUQ我们为享用政府提供的产品和服务缴款：税收：所得税、流转税、财产税……使用费：电费、水费、路桥通行费……专项税(费)：社会保险税(费)……公共(政府)预算：安排财政收支的法定文件。我们的一生时时、处处受政府经济活动的影响。由于财政是政府经济活动的核心，因此它是现实社会中最为普遍的经济现象之一。26MAUQ我们身边的公共财政问题公共财政学有助于我们探讨我国目前值得关注的问题。如公共资源利用效率、政府职能发挥、财政支出合理性、税制设置安排……我们日常消费支出中包含的消费税、增值税、营业税，获得收入要缴纳的个人所得税，违规、违章所必须缴纳的罚款……和我们联系更为密切的：国家奖学金、国家励志奖学金、国家助学金、国家助学贷款……27MAUQCASEI

中国政府行政成本

中国行政管理经费增长1950:13.13亿，1955:21.54亿，1960:31.39亿，1970:32.00亿，1975:41.81亿，1978:52.90亿，1985:171.06亿，1990:414.56亿，1995:996.54亿，2000:2768.22亿，2003年达到4691.26亿元。改革开放以来增长了87倍，年均增长3.5倍。全国人大常委会办公厅研究室特约研究员王锡锌2008年12月在CCTV《新闻1+1》中披露，中国行政开支，仅公款吃喝、公费出国考察、公车的“三公”费就接近9000亿元人民币。28MAUQ各国行政支出占财政总支出比重趋势图29MAUQ《我无意中捡到的某市公务员出国考察费用清单》

大洋论坛>珠江评论2008-11-2618:51:27

中国公务考察团“名扬”世界接连成为国际笑柄30MAUQCASEII

传染病防治和公共财政近年来，非典、艾滋病、血吸虫病、甲型H1N1等传染病越来越成为社会关注的焦点。无论是政府卫生支出占财政总支出的比重，还是占GDP的比重，在“一五”至“五五”期间都是呈上升态势，双双在改革开放初年达到历史最高点。1983年以后，卫生支出占GDP比重一路下滑。有学者认为，中国公共卫生状况的恶化和两个迷信有关——对增长的迷信和对市场的迷信。31MAUQ32MAUQCASEIII

教育公平与教育收费我国“义务教育”制度路径演变。高校收费及研究生收费政策引起的激烈争论。这里涉及到的公共财政问题：教育是否属于公共物品？政府应扮演什么角色？（基础教育Vs高等教育）通过转移支付还是直接提供教育机会来帮助贫困学生？收入再分配和教育公平？33MAUQCASEIV

举办奥运会的成本－收益分析北京申奥及举办成功，举国欢庆。而西方很多国家（如加拿大多伦多）在申奥过程中，本国却有许多反对的声音。北京奥运会主要是政府出面举办，应当属于公共财政范围。政府应当对其的成本和收益（包括有形的、无形的）进行评估。同样，曾引起关注的三峡工程的建设和国家大剧院的建设也都属于成本－收益分析的问题。34MAUQCASEV

新农村建设与公共财政2004年，中央政府宣布五年内取消农业税。农业税的归属如何？是否公平，是否有效？2004年开始以货币的形式给农民种粮补贴。其根据是什么？为什么要以货币的形式补贴？因病致贫和因病返贫是农民贫穷的一大原因。而在农村实施合作医疗保险已经几起几落。什么样的保险形式才能为农民接受？新农村建设与新型农村合作医疗制度。35MAUQCASEVI社会保障相关税费“五险一金”：义务、权利对等养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险住房公积金36MAUQ二、学习对象、学习目的和学习方法财政学是一门应用理论学科，衔接一般经济理论和财政专业实务。（一）学习对象：1、财政的基本知识2、财政的基本理论3、财政的基本管理技能财政学的任务：阐明财政的基本知识、基本理论、基本管理技能。经济决定财政、财政影响经济。37MAUQ财政学研究的基本问题：1、政府的活动对国民经济产生怎样的影响？2、政府该做些什么，该怎样做？3、政府如何才能做好它该做的事？上述第一、二项问题与经济学有密切联系，对这两个问题的研究是经济学的基本理论和方法在财政领域中的应用，它使我们具有分析、评价和设计政府财政政策的能力；第三个问题与管理学有关，它可以使我们掌握贯彻执行财政政策所必需的管理方法。38MAUQ（二）学习目的:通过学习，能够运用所学知识和原理分析财政现实、寻找解决问题方法。（三）学习方法:方法1：唯物辩证法——财政学的方法论基础方法2：理论与实际相结合、规范分析与实证分析相结合、定性分析与定量分析相结合、纵向对比与横向对比相结合等。39MAUQ什么是实证分析？实证分析(positiveanalysis)旨在描述各种经济因素的存在与经济运行的过程，并试图在各种经济变量或政策手段之间建立起联系。主要涉及事实判断，重在回答研究对象“是什么”、“会怎样”的问题。实证分析可分为理论分析和经验分析。40MAUQ理论分析(theoreticalanalysis)从某些假设前提出发，借助一系列的假说和推论，对经济变量关系进行简化描述或推导的定性分析。如考察劳动所得课税对工人劳动行为的影响产生两种效应：收入效应和替代效应；课税对劳动供给时间的实际影响，要看两种效应综合作用的结果；理论分析本身往往无法提供确定的结果41MAUQ经验分析(empiricalanalysis)指通过调查或实验取得实际资料而进行的定量分析；主要有三种方式：访谈、实验、经济计量分析；计量经济分析(econometricanalysis)是当前在经济学中最为流行的经验分析方法。42MAUQ什么是规范分析？规范分析(normativeanalysis)是对经济行为或政策手段的后果加以优劣好坏评判的研究方法；它能够提出实现某种经济目标的政策建议；它基于基本的价值判断，并非客观的方法；较多受到人们的立场、感情、信念等因素的影响。43MAUQ实证分析与规范分析的关系财政学的两大任务与研究方法之间的关系解释政策的经济影响——有赖于实证分析为政府决策提供指南——有赖于规范分析像“政府应该采取什么政策”的问题其分析和判断属于规范分析的范畴但问题的良好解决必须建立在实证分析的基础上例子：商品房价格控制政策44MAUQ三、我国财政学建设的指导思想

（一）以马克思主义的基本原理为指导马克思毛泽东邓小平45MAUQ（二）借鉴西方财政学亚当•斯密约翰•梅纳德•凯恩斯詹姆斯•布坎南46MAUQ（三）紧密结合中国的实际什么是中国的实际？中国共产党第十五次全国代表大会明确指出：我们要一切从实际出发，而最大的实际就是中国现在处于并将长时期处于社会主义初级阶段。47MAUQ（四）继承和发展古代财政思想：周周公：量入为出唐杨炎：量出为入社会主义财政：国家财政理论市场经济财政：公共财政理论48MAUQ夏、商、周三代

“量入为出，多有结余”的财政原则

夏，商、周三代，经济上以农业为主，国家财政的主要收入来自于田赋，财政状况几乎完全依赖并取决于农业生产状况。同时由于生产工具简陋落后，生产力水平极低下，季节转换、气候变化和自然灾害都对农业收成的丰歉有严重影响。49MAUQ因此，此一时期的国家财政分配只能在可能取得收入的基础上安排支出，即根据收入的数量来确定支出的规模，这就是中国历史上最早的“制国用，量入以为出”的财政原则。但是，三代的财政收支平衡，又不是简单的平衡，而是要求多有结余。其原因在于早期农业社会对自然灾害缺乏抵御能力，不可能年年风调雨顺、五谷丰登。如果没有足够的结余，势必造成国家的社会经济危机。50MAUQ中国历史上的“量出为入”的财政原则

一、中国历史上的“量出为入”财政原则始于三代时期三代后期(春秋战国)，生产力的发展促进了社会经济的全面发展，这为增税开辟了财源。然而，此一时期由兼并、争霸和统一导致的战争连绵不断，军费开支浩大，支出增长惊人，财政入不敷出。51MAUQ为维持财政收支平衡，各诸侯国不得不实行“量出为入”的财政原则，根据支出来确定收入。用调整收入来弥补支出，以求财政平衡。各国竞相修订税制，纷纷提高税率，传统的什一税已不复存在，代之而起的是鲁国的什二税，魏国的什三税，齐国的什六税，秦国则二十倍于古，加倍课征以积累财富，横征暴敛已成为这一时期的普遍现象。52MAUQ二、唐朝的“两税法”与“量出为入”的财政原则唐朝在安史之乱后，社会经济遭到严重破坏，土地荒芜，人口逃亡，国家财政所能课征的租庸调收入非常有限，而各地节度使在各地各占一方，形成藩镇割据，任意截留中央赋税，使国家财政收入雪上加霜。加上当时浩繁的军事开支，最终给唐政府造成了的财政危机。53MAUQ为扭转这一局面，唐德宗采纳了宰相杨炎的建议，改革税制，实行两税法，其指导思想是“量出为入”。《旧唐书·杨炎传》记载：“凡百役之费，一钱之敛，先度其数而赋于人，量出以制入。”两税法的“量出以制入”，即“量出为入”的原则，是指根据国家的财政支出数，匡算财政收入总额，再分摊给各地，向民户征收。

54MAUQMagneticResonanceImaging磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反转恢复（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高级序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三维成像（SPGR）弥散成像（DWI）关节运动分析是一种成像技术而非扫描序列自旋回波（SE）必扫序列图像清晰显示解剖结构目前只用于T1加权像快速自旋回波（FSE）必扫序列成像速度快多用于T2加权像梯度回波（GE）成像速度快对出血敏感T2加权像水抑制反转恢复（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶显示清晰判断病灶成份脂肪抑制反转恢复（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信号判断病灶成分其它组织显示更清晰血管造影（MRA）无需造影剂TOF法PC法MIP投影动静脉分开显示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系统成像胆道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于诊断梗阻扩张超高空间分辨率扫描任意方位重建窄间距重建技术大大提高对小器官、小病灶的诊断能力三维梯度回波（SPGR） 早期诊断脑梗塞

弥散成像MRI的设备一、信号的产生、探测接受1.磁体（Magnet）:静磁场B0（Tesla,T）→组织净磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常导型（resistivemagnet）超导型（superconductingmagnet）磁体屏蔽（magnetshielding）2.梯度线圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z轴的磁场梯度功率、切换率3.射频系统（radio-frequencesystem，RF）

MR信号接收二、信号的处理和图象显示数模转换、计算机，等等；MRI技术的优势1、软组织分辨力强（判断组织特性）2、多方位成像3、流空效应（显示血管）4、无骨骼伪影5、无电离辐射，无碘过敏6、不断有新的成像技术MRI技术的禁忌证和限度1.禁忌证

体内弹片、金属异物各种金属置入：固定假牙、起搏器、血管夹、人造关节、支架等危重病人的生命监护系统、维持系统不能合作病人，早期妊娠，高热及散热障碍2.其他钙化显示相对较差空间分辨较差（体部，较同等CT）费用昂贵多数MR机检查时间较长1.病人必须去除一切金属物品，最好更衣，以免金属物被吸入磁体而影响磁场均匀度，甚或伤及病人。2.扫描过程中病人身体（皮肤）不要直接触碰磁体内壁及各种导线，防止病人灼伤。3.纹身（纹眉）、化妆品、染发等应事先去掉，因其可能会引起灼伤。4.病人应带耳塞，以防听力损伤。扫描注意事项颅脑MRI适应症颅内良恶性占位病变脑血管性疾病梗死、出血、动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等颅脑外伤性疾病脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等感染性疾病脑脓肿、化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核等脱髓鞘性或变性类疾病多发性硬化（MS）等先天性畸形胼胝体发育不良、小脑扁桃体下疝畸形等脊柱和脊髓MRI适应证1.肿瘤性病变椎管类肿瘤（髓内、髓外硬膜内、硬膜外），椎骨肿瘤（转移性、原发性）2.炎症性疾病脊椎结核、骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿、蛛网膜炎、脊髓炎等3.外伤骨折、脱位、椎间盘突出、椎管内血肿、脊髓损伤等4.脊柱退行性变和椎管狭窄症椎间盘变性、膨隆、突出、游离，各种原因椎管狭窄，术后改变，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脱髓鞘疾病（如MS），脊髓萎缩7.先天性畸形胸部MRI适应证呼吸系统对纵隔及肺门区病变显示良好，对肺部结构显示不如CT。胸廓入口病变及其上下比邻关系纵隔肿瘤和囊肿及其与大血管的关系其他较CT无明显优越性心脏及大血管大血管病变各类动脉瘤、腔静脉血栓等心脏及心包肿瘤，心包其他病变其他（如先心、各种心肌病等）较超声心动图无优势，应用不广腹部MRI适应证主要用于部分实质性器官的肿瘤性病变肝肿瘤性病变，提供鉴别信息胰腺肿瘤，有利小胰癌、胰岛细胞癌显示宫颈、宫体良恶性肿瘤及分期等，先天畸形肿瘤的定位（脏器上下缘附近）、分期胆道、尿路梗阻和肿瘤，MRCP，MRU直肠肿瘤骨与关节MRI适应证X线及CT的后续检查手段－－钙质显示差和空间分辨力部分情况可作首选：1.累及骨髓改变的骨病（早期骨缺血性坏死，早期骨髓炎、骨髓肿瘤或侵犯骨髓的肿瘤）2.结构复杂关节的损伤（膝、髋关节）3.形状复杂部位的检查（脊柱、骨盆等）软件登录界面软件扫描界面图像浏览界面胶片打印界面报告界面报告界面2合理应用抗菌药物预防手术部位感染概述外科手术部位感染的2/3发生在切口医疗费用的增加病人满意度下降导致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑战，止血和疼痛目前已较好解决感染仍是外科医生面临的重大问题，处理不当，将产生严重后果外科手术部位感染占院内感染的14%～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院内感染第3位严重手术部位的感染——病人的灾难，医生的梦魇

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手术部位感染的40%–60%可以预防围手术期使用抗菌药物的目的外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防什么感染？★哪些情况需要抗生素预防？★怎样选择抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？定义：指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染分类：切口浅部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定义和分类二、SSI诊断标准——切口浅部感染

指术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：

1．切口浅层有脓性分泌物

2．切口浅层分泌物培养出细菌

3．具有下列症状体征之一：红热，肿胀，疼痛或压痛，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）

4．由外科医师诊断为切口浅部SSI

注意：缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染二、SSI诊断标准——切口深部感染

指术后30天内（如有人工植入物则为术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：

1.切口深部流出脓液

2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温＞38℃；②局部疼痛或压痛

3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断，发现切口深部有脓肿

4.外科医师诊断为切口深部感染

注意：感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染

二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

指术后30天内（如有人工植入物★则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等二、SSI诊断标准—器官／腔隙感染

不同种类手术部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：子宫内膜炎、盆腔炎、盆腔脓肿血管：静脉或动脉感染三、SSI的发生率美国1986年～1996年593344例手术中，发生SSI15523次，占2.62%英国1997年～2001年152所医院报告在74734例手术中，发生SSI3151例，占4.22%中国？SSI占院内感染的14～16%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的发生率SSI与部位：非腹部手术为2%～5%腹部手术可高达20%SSI与病人：入住ICU的机会增加60%再次入院的机会是未感染者的5倍SSI与切口类型：清洁伤口 1%～2%清洁有植入物 ＜5%可染伤口＜10%手术类别手术数SSI数感染率(%)小肠手术6466610.2大肠手术7116919.7子宫切除术71271722.4肝、胆管、胰手术1201512.5胆囊切除术8222.4不同种类手术的SSI发生率：三、SSI的发生率手术类别SSI数SSI类别（%）切口浅部切口深部器官/腔隙小肠手术6652.335.412.3大肠手术69158.426.315.3子宫切除术17278.813.57.6骨折开放复位12379.712.28.1不同种类手术的SSI类别：三、SSI的发生率延迟愈合疝内脏膨出脓肿，瘘形成。需要进一步处理这里感染将导致:延迟愈合疝内脏膨出脓肿、瘘形成需进一步处理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%与感染有关，其中90%是器官/腔隙严重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、导致SSI的危险因素（1）病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症五、导致SSI的危险因素（2）术前因素：术前住院时间过长用剃刀剃毛、剃毛过早手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）对有指征者未用抗生素预防五、导致SSI的危险因素（3）手术因素：手术时间长、术中发生明显污染置入人工材料、组织创伤大止血不彻底、局部积血积液存在死腔和/或失活组织留置引流术中低血压、大量输血刷手不彻底、消毒液使用不当器械敷料灭菌不彻底等手术特定时间是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间其因手术种类不同而存在差异超过T越多，SSI机会越大五、导致SSI的危险因素（4）SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）：病人术前已有≥3种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的特定时间（T）

（或一般手术＞2h)六、预防SSI干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素的预防/治疗预防

在污染细菌接触宿主手术部位前给药治疗

在污染细菌接触宿主手术部位后给药

防患于未然六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用124预防和治疗性抗菌素使用目的：清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用125需植入假体，心脏手术、神外手术、血管外科手术等六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素使用指征：可染伤口(Clean-contaminatedwound)污染伤口（Contaminatedwound）清洁伤口（Cleanwound）但存在感染风险六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防性抗菌素显示有效的手术有：妇产科手术胃肠道手术(包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

理想的给药时间？目前还没有明确的证据表明最佳的给药时机研究显示：切皮前45～75min给药，SSI发生率最低，且不建议在切皮前30min内给药影响给药时间的因素:所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产细菌在手术伤口接种后的生长动力学

手术过程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days细菌数logCFU/ml六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用131术后给药，细菌在手术伤口接种的生长动力学无改变

手术过程抗生素血肿血浆六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用Antibioticsinclot

手术过程

血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血浆术前给药，可以有效抑制细菌在手术伤口的生长六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用133ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素切开六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不同给药时间，手术伤口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投药时间感染数（%）相对危险度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手术前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0围手术期（切皮后3h内）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手术后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人数六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用结论：抗生素在切皮前45-75min或麻醉诱导开始时给药，预防SSI效果好135六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用切口切开后，局部抗生素分布将受阻必须在切口切开前给药！！！抗菌素应在切皮前45～75min给药六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用抗生素的选择原则：各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用

手术最可能的病原菌预防用药选择胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可单药应用）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用单次给药还是多次给药？没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可重复给药细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用用药时机不同，用药期限也应不同短时间预防性应用抗生素的优点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易引起微生态紊乱减轻病人负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加易引起脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）定植六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用延长抗菌素使用的缺点：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用外科预防性抗生素的应用：预防性抗生素对哪些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？正确的给药方法：六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用应静脉给药，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用常用的-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次可能有损伤肠管的手术，术前用抗菌药物准备肠道局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡不应将日常全身性应用的抗生素应用于伤口局部（诱发高耐药）必要时可用新霉素、杆菌肽等抗生素缓释系统（PMMA—青大霉素骨水泥或胶原海绵)局部应用可能有一定益处六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用不提倡局部预防应用抗生素：时机不当时间太长选药不当，缺乏针对性六、预防SSI干预方法

——抗菌药物的应用预防用药易犯的错误：在开刀前45-75min之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药择期手术后一般无须继续使用抗生素大量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次小结预防SSI干预方法

——正确的脱毛方法用脱毛剂、术前即刻备皮可有效减少SSI的发生手术部位脱毛方法与切口感染率的关系：备皮方法 剃毛备皮 5.6%

脱毛0.6%备皮时间 术前24小时前 ＞20%

术前24小时内 7.1%

术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像发生事件作者或公司磁共振发展史1946发现磁共振现象BlochPurcell1971发现肿瘤的T1、T2时间长Damadian1973做出两个充水试管MR图像Lauterbur1974活鼠的MR图像Lauterbur等1976人体胸部的MR图像Damadian1977初期的全身MR图像

Mallard1980磁共振装置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振设备中国安科

2003诺贝尔奖金LauterburMansfierd时间PART02MR成像基本原理实现人体磁共振成像的条件:人体内氢原子核是人体内最多的物质。最易受外加磁场的影响而发生磁共振现象(没有核辐射)有一个稳定的静磁场（磁体）梯度场和射频场：前者用于空间编码和选层，后者施加特定频率的射频脉冲，使之形成磁共振现象信号接收装置：各种线圈计算机系统：完成信号采集、传输、图像重建、后处理等

人体内的H核子可看作是自旋状态下的小星球。自然状态下，H核进动杂乱无章，磁性相互抵消zMyx进入静磁场后，H核磁矩发生规律性排列（正负方向），正负方向的磁矢量相互抵消后，少数正向排列（低能态）的H核合成总磁化矢量M，即为MR信号基础ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脉冲前的磁化矢量MzB:施加90度RF脉冲后的磁化矢量Mxy.并以Larmor频率横向施进C:90度脉冲对磁化矢量的作用。即M以螺旋运动的形式倾倒到横向平面ABC在这一过程中，产生能量

三、弛豫（Relaxation）回复“自由”的过程

1.

纵向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢复，“量变”高能态1H→低能态1H自旋—晶格弛豫、热弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能态1H高能态1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫时间：

MZ恢复到M0的2/3所需的时间

T1愈小、M0恢复愈快T2弛豫时间：MXY丧失2/3所需的时间；T2愈大、同相位时间长MXY持续时间愈长MXY与ST1加权成像、T2加权成像

所谓的加权就是“突出”的意思

T1加权成像（T1WI）----突出组织T1弛豫（纵向弛豫）差别

T2加权成像（T2WI）----突出组织T2弛豫（横向弛豫）差别。

磁共振诊断基于此两种标准图像磁共振常规h检查必扫这两种标准图像.T1的长度在数百至数千毫秒（ms）范围T2值的长度在数十至数千毫秒（ms）范围

在同一个驰豫过程中,T2比T1短得多

如何观看MR图像：首先我们要分清图像上的各种标示。分清扫描序列、扫描部位、扫描层面。正常或异常的所在部位---即在同一层面观察、分析T1、T2加权像上信号改变。绝大部分病变T1WI是低信号、T2WI是高信号改变。只要熟悉扫描部位正常组织结构的信号表现，通常病变与正常组织不会混淆。一般的规律是T1WI看解剖,T2WI看病变。磁共振成像技术－－图像空间分辨力，对比分辨力一、如何确定MRI的来源（一）层面的选择1.MXY产生（1H共振）条件

RF=ω=γB02.梯度磁场Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同频率的RF

特定层面1H激励、共振

3.层厚的影响因素

RF的带宽↓

GZ的强度↑层厚↓〈二〉体素信号的确定1、频率编码2、相位编码

M0↑--GZ、RF→相应层面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋进速度不同同频率一定时间后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋进频率不同位置不同（相位不同）〈三〉空间定位及傅立叶转换

GZ----某一层面产生MXYGX----MXY旋进频率不同

GY----MXY旋进相位不同（不影响MXY大小）

↓某一层面不同的体素，有不同频率、相位

MRS（FID）第三节、磁共振检查技术检查技术产生图像的序列名产生图像的脉冲序列技术名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE压脂压水MRA短TR短TE－－T1W长TR长TE－－T2W增强MR最常用的技术是：多层、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技术磁共振扫描时间参数：TR、TE磁共振扫描还有许多其他参数：层厚、层距、层数、矩阵等序列常规序列自旋回波（S