急性脑血管病浅论

急性(jíxìng)脑血管病

（AcuteCerebrovascularDiseases）第一页，共七十页。编辑课件授课(shòukè)内容一、概述：脑血管病的概念、病因、病理和分类。二、缺血性脑血管病：TIA、脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。三、出血性脑血管病：脑出血，蛛网膜下腔出血。四、小结及病例(bìnglì)分析。第二页，共七十页。编辑课件急性(jíxìng)脑血管病概述

（AcuteCerebrovascularDiseases）一、概念：

急性脑血管病是突然由脑部血液循环障碍所引起(yǐnqǐ)的脑部症状和局限性神经功能缺损为特征的一组疾病。第三页，共七十页。编辑课件脑部血液(xuèyè)供应椎基动脉(dòngmài)系统颈内动脉(dòngmài)系统第四页，共七十页。编辑课件第五页，共七十页。编辑课件

第六页，共七十页。编辑课件Willis动脉(dòngmài)环第七页，共七十页。编辑课件二、病因(bìngyīn)心血管系统和其他系统或器官的病损。颅内血管本身(běnshēn)问题。第八页，共七十页。编辑课件

短暂脑缺血发作 缺血性中风 （血管痉挛、 狭窄、闭塞等） 脑血栓 脑梗塞 脑栓塞血管病变＋血压和／或血液变化 多灶性脑梗塞

动脉硬化、高血压、血液流变 出血性中风 脑出血动脉瘤、低血压等学异常(yìcháng)、 （血管破裂） 蛛网膜下腔出血血管畸形、 血液病等血管炎等 混合性中风同时或先后有出血、 缺血性病损

第九页，共七十页。编辑课件三、病理(bìnglǐ)脑组织的缺血脑组织的出血(chūxiě)第十页，共七十页。编辑课件四、分类(fēnlèi)按病程发展(fāzhǎn)分类：短暂性脑缺血发作可逆性缺血发作进展性卒中完全性卒中第十一页，共七十页。编辑课件四、分类(fēnlèi)按发作(fāzuò)形式分类急性：突然起病的脑血流循环障碍，表现局限性神经功能缺失。慢性：因慢性的血供不足而致脑代谢障碍和功能衰退。第十二页，共七十页。编辑课件

缺血性脑血管疾病(jíbìng)（IschemicCerebrovasularDiseases）第十三页，共七十页。编辑课件分类(fēnlèi)短暂性脑缺血发作(fāzuò)脑梗死脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死

第十四页，共七十页。编辑课件一、短暂性脑缺血发作(fāzuò)

（Transientischemicattack,TIA）第十五页，共七十页。编辑课件（一）概念(gàiniàn)是指伴有局部症状的短暂的脑血流循环障碍。症状发生迅速，消失亦快，通常(tōngcháng)持续数秒至数十分钟，并在24小时内完全缓解，不留任何神经功能缺损。多为脑梗塞的先兆。第十六页，共七十页。编辑课件（二）发病(fābìng)机理脑血管痉挛微栓塞(shuānsè)盗血现象第十七页，共七十页。编辑课件（三）临床表现颈内动脉系统：可产生一过性单瘫、偏瘫、偏麻、偏盲、失语等。椎-基动脉系统脑干、小脑、枕叶缺血症状，发作性眩晕、呕吐、构音障碍、复视(fùshì)、共济失调、吞咽困难等，少数猝倒。第十八页，共七十页。编辑课件（四）诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)诊断标准:中老年；突发一过性神经功能丧失，24小时内完全恢复；常有反复发作史；间隙(jiànxì)期无神经系统阳性体征。第十九页，共七十页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断部分性癫痫；晕厥；内耳眩晕症；阿－斯综合征。第二十页，共七十页。编辑课件（五）治疗(zhìliáo)病因治疗(zhìliáo)药物治疗手术治疗第二十一页，共七十页。编辑课件药物(yàowù)治疗扩张血管，改善(gǎishàn)脑循环：川芎、地巴唑抑制血小板聚集：脑心舒、潘生丁、阿斯匹林、抵克力得、氯吡格雷解除血管痉挛：尼莫地平、西比灵第二十二页，共七十页。编辑课件手术(shǒushù)治疗动脉内膜剥除(bāochú)术（CEA）血管架桥术经皮穿刺血管内成形术（PTA）经皮穿刺血管内支架成形术（PTAs）第二十三页，共七十页。编辑课件二、脑血栓形成(xíngchéng)

(Cerebralthrombosis)指脑动脉(dòngmài)管壁发生病损，形成血栓，使脑血管狭窄、闭塞，引起局部脑组织缺血坏死（脑梗死）。第二十四页，共七十页。编辑课件㈠病因及发病(fābìng)机理血管(xuèguǎn)病变其它疾病第二十五页，共七十页。编辑课件㈠病因及发病(fābìng)机理血管病变其它(qítā)疾病第二十六页，共七十页。编辑课件㈡临床表现突然起病，数分钟－数小时达高峰，多在安静情况下发病，发病前可有TIA病史。颈内动脉系统共同特点：对侧中枢性偏瘫(piāntān)、面舌瘫，对侧感觉减退，优势半球失语，单眼视力减退。椎基底动脉系统共同特点交叉性瘫痪，感觉障碍。眩晕，共济失调，皮层盲。第二十七页，共七十页。编辑课件㈢辅助(fǔzhù)检查CSF

多数正常CT

低密度病变(bìngbiàn)区MRI

较早发现低密度信号TCD

可发现脑各部血流改变r-CBF

区域性脑血流减少DSA

显示病变的血管第二十八页，共七十页。编辑课件ACDBA——CTB——MR弥散(mísàn)加权C——MRT2加权D——MRT1加权第二十九页，共七十页。编辑课件㈣诊断(zhěnduàn)诊断要点：老年人；可伴高血压，高血糖，高血脂；可有前驱TIA史；常在安静情况下（如夜间(yèjiān)醒后）发病；脑部症状轻，局灶症状重；CT或MRI示“脑梗塞病灶”。第三十页，共七十页。编辑课件三、脑栓塞

（Cerebralembolism）指脑血管被血流带进颅内的固体、液体或气体(qìtǐ)栓子阻塞。第三十一页，共七十页。编辑课件㈠病因(bìngyīn)心源性风心房颤细菌性心内膜炎心脏(xīnzàng)手术非心源性气栓附壁血栓(xuèshuān)脂肪栓癌栓羊水栓塞第三十二页，共七十页。编辑课件第三十三页，共七十页。编辑课件㈡临床表现突然起病，数秒或数分钟达高峰；无先兆，可有意识障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、癫痫发作(fāzuò)。可伴有心脏瓣膜杂音、房颤、胸痛、呼吸困难。第三十四页，共七十页。编辑课件㈢辅助检查(jiǎnchá)

（同脑血栓形成）

第三十五页，共七十页。编辑课件㈣诊断(zhěnduàn)诊断要点：突然发病，可伴昏迷；有脑部症状和局灶症状；有栓子来源(láiyuán)背景。第三十六页，共七十页。编辑课件四、腔隙性梗塞(gěngsè)（Lacunarinfarction）第三十七页，共七十页。编辑课件小动脉硬化、闭塞所致(suǒzhì)微小的脑组织缺血、坏死和软化；不同部位腔梗，临床症状不同。第三十八页，共七十页。编辑课件五、脑梗塞的鉴别(jiànbié)诊断脑栓塞脑血栓脑出血颅内肿瘤(zhǒngliú)脑内转移癌硬膜下血肿病毒性脑炎。第三十九页，共七十页。编辑课件六、脑梗塞的治疗(zhìliáo)病因治疗(zhìliáo)内科治疗第四十页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)改善微循环低右、川芎、脑心舒，扩容、RBC解聚、血粘度↓血小板抑制剂阿斯匹林、潘生丁、抵克立得、氯吡格雷改善红细胞变形性 已酮可可(kěkě)碱、潘通（Pentomer）、巡能泰(Trental)300mg静滴1-2次/日，400mg口服2/日第四十一页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)溶栓治疗目的：溶解血栓(xuèshuān)；迅速恢复梗塞区域的血流灌注；减轻神经元的损伤；挽救缺血半暗带时间窗：静脉<3h；动脉<6h应用药物；尿激素60万u—345万u重组组织型纤溶酶原(méiyuán)激活剂（rt-PA）10mg-100mg

并发症：脑水肿；血管再闭；出血。第四十二页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)降纤治疗：目的：降解(jiànɡjiě)血中的纤维蛋白原；增强纤溶激活系统的活性；抑制血栓形成。应用药物： 东菱克栓酶第1、2天各10万u

，第3、4天各5万u

。第四十三页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)抗凝治疗(zhìliáo)目的：防止血栓扩展和新的血栓形成。应用药物： 肝素12500-15000u/500-1000ml静滴1-3天。低分子肝素钙（速避凝）4100u2/日低分子肝素钠（法安明）5000u2/日腹壁皮下注射第四十四页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)扩张(kuòzhāng)血管 钙离子通道阻滞剂 尼莫地平、西比灵、尼莫通。地巴唑等脑组织代谢激活剂 ATP、CoA、脑复康、爱维治、脑活素、胞二磷胆碱减轻脑水肿第四十五页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)血液稀释疗法(liáofǎ)自由基清除剂自体血回输光量子治疗低能量氦氖激光血管内照射高压氧治疗第四十六页，共七十页。编辑课件脑梗塞的治疗(zhìliáo)手术(shǒushù)治疗去骨瓣减压术康复期的治疗第四十七页，共七十页。编辑课件出血性脑血管病

（HemorrhagicCerebrovascularDiseases）第四十八页，共七十页。编辑课件脑出血

（Cerebralhemorrhage）

指脑实质(shízhì)内出血.第四十九页，共七十页。编辑课件㈠病因(bìngyīn)及发病机理血管(xuèguǎn)病变血液病脑肿瘤第五十页，共七十页。编辑课件㈡临床表现50以上(yǐshàng)中老年人，常在活动用力激动时突然起病。全脑症状 头痛、呕吐，可呈咖啡样；意识障碍，昏迷，脑疝；脑膜刺激征。第五十一页，共七十页。编辑课件㈡临床表现局部神经症状：基底节区出血(chūxiě)：（外侧型、内侧型）三偏症状丘脑出血： 对侧偏身深浅感觉障碍，瘫痪轻，双眼球向下凝视。桥脑出血： 同侧周围性面神经、外展神经瘫痪，对侧中枢性偏瘫。第五十二页，共七十页。编辑课件㈡临床表现局部神经(shénjīng)症状小脑出血： 严重眩晕、呕吐、共济失调、眼震、眼球反侧偏斜、颈强。脑叶出血： 额叶、顶叶、枕叶、颞叶不同部位的出血。第五十三页，共七十页。编辑课件㈢辅助(fǔzhù)检查白细胞：轻度增高。CSF压力高，破入脑室可血性。CT：出血区高密度，水肿(shuǐzhǒng)区低密度，侧脑室及中线移位、变形。第五十四页，共七十页。编辑课件㈣诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)诊断标准：中老年突然起病，有高血压史，颅内高压(gāoyā)症，局灶性神经体征，CT示高密度。鉴别(jiànbié)诊断CO中毒、药物中毒糖尿病、低血糖昏迷肝昏迷、尿毒症昏迷脑外伤昏迷颅内感染第五十五页，共七十页。编辑课件二蛛网膜下腔出血(chūxiě)

（SubarachnoidHemorrhage）颅内血管破裂(pòliè)后血液流入蛛网膜下腔，分外伤性，自发性（原发性/继发性）。第五十六页，共七十页。编辑课件㈠临床表现30~60岁起病，突然起病。剧烈头痛、呕吐，可有意识障碍，精神障碍，癫痫发作。神经系统体征。脑膜刺激(cìjī)征。可有动眼外展神经麻痹，少数轻偏瘫，轻度发热。第五十七页，共七十页。编辑课件㈡辅助(fǔzhù)检查白细胞轻度高。CSF均匀血性，压力(yālì)高。CT蛛网膜下腔有高密度影。DSA：动脉瘤，血管畸形。第五十八页，共七十页。编辑课件㈢诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)突然头痛呕吐；脑膜(nǎomó)刺激征阳性；血性CSF。第五十九页，共七十页。编辑课件鉴别(jiànbié)诊断脑膜炎瘤卒中精神病第六十页，共七十页。编辑课件三出血性脑血管病的治疗(zhìliáo)一般处理卧床休息，保持安静。保持呼吸道通畅(tōngchàng)。保持营养和水电解质平衡。防止并发症。减轻脑水肿，降低颅压第六十一页，共七十页。编辑课件三出血性脑血管病的治疗(zhìliáo)止血剂 6-氨基(ānjī)已酸，抗血纤溶芳酸止痛，解痉（SAH）控制血压手术治疗康复疗法第六十二页，共七十页。编辑课件小结急性脑血管病的概念及分类TIA的概念急性脑血管病的诊断要点与鉴别诊断病因，起病(qǐbìnɡ)形式临床表现局灶性神经系统体征实验室检查定位诊断与定性诊断治疗脑梗死的治疗原则脑出血与蛛网膜下腔出血的治疗原则第六十三页，共七十页。编辑课件急性脑血管病诊断方法(fāngfǎ)的要点：确定是否卒中？起病方式(fāngshì)脑部症状和局灶体征原发病的病史及症状第六十四页，共七十页。编辑课件急性(jíxìng)脑血管病诊断方法的要点：区别卒中类型：缺血：除栓塞，急中有缓，局灶症状重于脑部症状。出血：急性起病(qǐbìnɡ)，局灶症状与脑部症状一样重。第六十五页，共七十页。编辑课件病例(bìnglì)分析例一男性，67岁。既往有高血压病史20余年，未正规治疗。本次于2003年下午4时打麻将时突然出现头痛、呕吐，呕吐为非喷射样，伴右侧肢体活动不灵，大小便失禁。查体：嗜睡，血压200/120mmHg，左侧鼻唇沟浅，左侧肢体肌力(jīlì)0级，左侧Babinski征（+），颈略抵