患者病情评估操作规范与程序6.5

患者病情评估操作规范与程序为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起按照我院病情评估制度制定以下操作规范及程序：一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估。三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。24营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊放入住院病历。七、评估操作程序：1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人完成，上级医师复核并签字认可。2、住院时间≥30天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。4估表。5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。6取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。12附件1：医院住院患者病情评估表科室 床号 住院号一 姓名 性别 年龄 职业 民族般 初步诊断 入院时间资 入院方式：□步行□轮椅□平车 □背入 第 次入料 病史采集、体检：□经管医师□值班医师□进修医师联系人 电话 与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照病情简介（或主诉：基 过敏史：□无□有：手术外伤、输血史：□无□有本 个人特殊嗜好：□无□有：家族遗传及传染病史：□无□有：情大小便：□正常□异常：况 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其评.体格检查P R BP W估 阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无□有：风 心脑血管：□无□有险 呼吸系统：□无□有因因消化系统：□无□有：素泌尿系统:□无□有：评神经系统：□无□有：估运动系统：□无□有：其他：□无□有：不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划:：评估等级：□一般□病重□病危处置结果：□收治□转院护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名附件2：医院住院患者病情再评估表一姓名性别年龄职业一姓名性别年龄职业民族般初步诊断入院时间资第次入院病情分级：□病危□病重□急症□病情稳定□康复阶段料联系人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾患者目前情况：意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常体格检查：T□全瘫P□截瘫R□偏瘫□其它BP W阳性体征：□无□有：阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阳性体征：□无□有：观察病情：□及时 □不及时原:危急值处理：□及时 □不及时原:调整治疗方案：□正确□不正确理由:病上级医师查看患者：□及时□不及时原因:执行医嘱：□及时□不及时原因:情输血：□及时□不及时原因:医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因：变 病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：化 会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是□转科、□转院时原因分