新版妊娠高血压疾病培训课件

定义新版妊娠高血压疾病8/6/20231定义新版妊娠高血压疾病7/29/20231流行病学资料发病率5-12%子痫前期-子痫 70%慢性高血压 30%子痫 0.5%-1%国内 1%国外 0.5%子痫发病率放映了医疗水平孕产妇死亡病因 占20%，第二位早产病因 占10%病因不明新版妊娠高血压疾病8/6/20232流行病学资料发病率5-12%新版妊娠高血压疾病7/29/20高危因素高龄产妇子痫前期病史抗磷脂抗体阳性高血压、慢性肾炎、糖尿病初次产检BMI>=35kg/m2子痫前期家族史本次多胎妊娠、首次妊娠、妊娠间隔>=10年孕早期收缩压>=130mmHg，或舒张压>=80mmHg等新版妊娠高血压疾病8/6/20233高危因素高龄产妇新版妊娠高血压疾病7/29/20233病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说

子宫螺旋小动脉重铸不足新版妊娠高血压疾病8/6/20234病因和发病机制病因不明，但有很多的理论和假说子宫螺旋小动脉胎盘滋养细胞侵入的二个时期受精卵着床、种植血管重铸螺旋动脉总面积升高4-6倍，形成子宫胎盘低阻力循环发生在14-16周

妊娠高血压者，滋养细胞浸润过浅，只有蜕膜层血管重铸，俗称“胎盘浅着床”螺旋小动脉重铸不足使胎盘血流量减少，引发子痫前期一系列表现。子宫螺旋小动脉重铸不足新版妊娠高血压疾病8/6/20235胎盘滋养细胞侵入的二个时期子宫螺旋小动脉重铸不足新版妊娠高血炎症免疫过度激活母体对胚胎免疫耐受性降低，引发子痫前期新版妊娠高血压疾病8/6/20236炎症免疫过度激活母体对胚胎免疫耐受性降低，新版妊娠高血压疾病血管内皮细胞受损子痫前期的基本病理变化新版妊娠高血压疾病8/6/20237血管内皮细胞受损子痫前期的基本病理变化新版妊娠高血压疾病7/血管内皮细胞受损新版妊娠高血压疾病8/6/20238血管内皮细胞受损新版妊娠高血压疾病7/29/20238血管内皮细胞受损新版妊娠高血压疾病8/6/20239血管内皮细胞受损新版妊娠高血压疾病7/29/20239遗传因素妊娠期高血压疾病具有家族倾向性，提示遗传因素与该病发生有关，但遗传方式尚不明确。营养缺乏已发现多各营养缺乏与子痫前期发生发展有关。新版妊娠高血压疾病8/6/202310遗传因素妊娠期高血压疾病具有家族倾向性，提示遗传胰岛素抵抗近年研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗新版妊娠高血压疾病8/6/202311胰岛素抵抗近年研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰病理生理基本病变全身小动脉痉挛血管内皮细胞损伤及局部缺血血液系统新版妊娠高血压疾病8/6/202312病理生理基本病变血液系统新版妊娠高血压疾病7/29/2023脑脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝头痛、眼花恶心、呕吐视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱子痫、抽搐昏迷脑：血管痉挛通透性增加新版妊娠高血压疾病8/6/202313脑脑水肿头痛、眼花视力下降子痫、抽搐脑：新版妊娠高血压疾病7心血管血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肌缺血间质水肿点状坏死肺血管痉挛肺动脉高压肺水肿少尿水钠滞留血容量相对过多医源性血容量过多新版妊娠高血压疾病8/6/202314心血管血压升高血管痉挛血管阻力增加心脏负荷增加心衰血管痉挛心肝脏肝血管痉挛肝缺血肝水肿肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂HELLP综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低新版妊娠高血压疾病8/6/202315肝脏肝血管痉挛肝脏肿大严重者：HELLP综合症:新版妊娠高肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死——肾功能不可逆损害临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭新版妊娠高血压疾病8/6/202316肾肾血管痉挛肾血流量降低肾小球滤过率降低病理：临床表现：新版血液系统新版妊娠高血压疾病8/6/202317血液系统新版妊娠高血压疾病7/29/202317内分泌及代谢水钠潴留、酸中毒（抽搐后易发生）水肿与妊娠高血压严重程度及预后关系不大新版妊娠高血压疾病8/6/202318内分泌及代谢水钠潴留、酸中毒（抽搐后易发生）水肿与妊娠高血压子宫胎盘血流灌注胎盘胎盘血流灌注不足螺旋动脉硬化胎盘梗死胎盘早剥胎盘功能下降胎儿胎儿发育受限胎儿窘迫羊水过少死胎新版妊娠高血压疾病8/6/202319子宫胎盘血流灌注胎盘胎儿新版妊娠高血压疾病7/29/2023临床表现典型高血压————妊娠高血压的主征蛋白尿————较晚出现的体征水肿—————不精确的体征不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸新版妊娠高血压疾病8/6/202320临床表现典型新版妊娠高血压疾病7/29/202320分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期子痫新版妊娠高血压疾病8/6/202321分类妊娠期高血疾病妊娠期高血压子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性妊娠期高血压定义高血压妊娠期出现，产后12W恢复SBP>=140mmHg和（或）DBP>=90mmHg无蛋白尿诊断思路：产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压产后12W，血压仍异常——慢性高血压以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）产后才能确诊新版妊娠高血压疾病8/6/202322妊娠期高血压定义产后才能确诊新版妊娠高血压疾病7/29/20子痫前期轻度子痫前期发生在20W后血压升高SBP>=140mmHg和（或）DBP>=90mmHg蛋白尿尿蛋白（+）24h尿蛋白定量>300mg新版妊娠高血压疾病8/6/202323子痫前期新版妊娠高血压疾病7/29/202323血压测量坐位（仰卧位？）心脏平面同一手臂至少2次测量若血压较基础血压升高30/15mmHg，但<140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4小时或以上复测血压为确保测量准确性，应选择型号合适的袖带（长度应该是上臂围的1.5倍）新版妊娠高血压疾病8/6/202324血压测量坐位（仰卧位？）新版妊娠高血压疾病7/29/2023重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：血压改变：收缩压≥160mmHg，或（和）舒张压≥110mmHg中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等脑血管意外低蛋白血症伴胸腔积液、腹腔积液心衰、肺水肿肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时随机尿蛋白≥（+++）肾功能异常：少尿，24小时尿量<400mL，或<17ml/h；或血肌酐>106umol/L血液系统异常：血小板持续下降<100*10^9／L;凝血功能障碍血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高胎儿生长受限或羊水过少

早发型，即34w前发病血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症新版妊娠高血压疾病8/6/202325重度子痫前期下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：血压子痫过程：抽搐昏迷强直嗜睡分类产前产时产后子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿病例。通常产前子痫较多，发生于产后48小时者约25%。抽搐持续约1-1.5分钟其间无呼吸动作抽搐停止，呼吸恢复，仍昏迷最后意识恢复，但易激惹、烦燥新版妊娠高血压疾病8/6/202326子痫过程：分类子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐抽搐妊娠合并慢性高血压妊娠前出现妊娠20W前出现妊娠20周后首次诊断高血压，产后12W不恢复妊娠期无明显加重新版妊娠高血压疾病8/6/202327妊娠合并慢性高血压妊娠前出现新版妊娠高血压疾病7/29/20慢性高血压并发子痫前期慢性高血压妊娠20W前出现并发子痫前期<20W突然出现蛋白尿>20W

出现蛋白尿血压进一步升高血小板减少新版妊娠高血压疾病8/6/202328慢性高血压并发子痫前期慢性高血压新版妊娠高血压疾病7/29/诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。这个过程可能是几小时，也可能是几天。因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。新版妊娠高血压疾病8/6/202329诊断思路（1）子痫前期是从轻到重的发展过程。新版妊娠高血压疾诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？病史症状血压尿常规：选择中段尿，可疑者应测24小时尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白

≥0.3g/L，或尿蛋白定性≥（+），定义为蛋白尿。血常规第二步：确定是否重度？肝功能肾功能电解质凝血功能心电图眼底检查胎儿检查新版妊娠高血压疾病8/6/202330诊断思路（2）第一步：确定是否子痫前期？新版妊娠高血压疾病7新版妊娠高血压疾病8/6/202331新版妊娠高血压疾病7/29/202331新版妊娠高血压疾病8/6/202332新版妊娠高血压疾病7/29/202332新版妊娠高血压疾病8/6/202333新版妊娠高血压疾病7/29/202333新版妊娠高血压疾病8/6/202334新版妊娠高血压疾病7/29/202334鉴别诊断子痫前期慢性肾炎重度子痫前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒症综合症血小板减少症子痫癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血糖尿病高渗性昏迷新版妊娠高血压疾病8/6/202335鉴别诊断子痫前期新版妊娠高血压疾病7/29/202335预防新版妊娠高血压疾病8/6/202336预防新版妊娠高血压疾病7/29/202336预测高危因素新版妊娠高血压疾病8/6/202337预测高危因素新版妊娠高血压疾病7/29/202337预测新版妊娠高血压疾病8/6/202338预测新版妊娠高血压疾病7/29/202338药物新版妊娠高血压疾病8/6/202339药物新版妊娠高血压疾病7/29/202339保健网新版妊娠高血压疾病8/6/202340保健网新版妊娠高血压疾病7/29/202340处理目的：防治子痫或并发症试图治疗子痫前期改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠方法解痉镇静降压利尿适时终止妊娠新版妊娠高血压疾病8/6/202341处理目的：新版妊娠高血压疾病7/29/202341一般处理休息左侧卧位住院间断吸氧饮食充足的营养不限钠和水母胎监护新版妊娠高血压疾病8/6/202342一般处理休息新版妊娠高血压疾病7/29/202342母胎监护Qd症状血压水肿/体重/腹水尿常规胎儿监护自数胎动Q3d24h尿蛋白定量血常规肝功能肾功能凝血功能电解质眼底检查新版妊娠高血压疾病8/6/202343母胎监护QdQ3d新版妊娠高血压疾病7/29/202343解痉硫酸镁首选作用机制新版妊娠高血压疾病8/6/202344解痉硫酸镁首选新版妊娠高血压疾病7/29/202344解痉用药指征新版妊娠高血压疾病8/6/202345解痉新版妊娠高血压疾病7/29/202345解痉用法用法（1）25%MgSO410mL+5%GS20mLiv25%MgSO460mL5%GS1000mLivgtt用法（2）25%MgSO420mL+普鲁卡因2mLIM控制控制补液，输液泵，1-1.5g/h，24小时总量25－30gMg+浓度正常浓度：0.75-1mmol/L有效浓度：1.7-3.0mmol/L中毒浓度：>3.50mmol/L新版妊娠高血压疾病8/6/202346解痉用法新版妊娠高血压疾病7/29/202346MgSO4监测尿量

>=17mL/h或>=400ml/24h呼吸>16次/分膝反射（+）镁离子浓度心电图解毒10%葡萄糖酸钙10mLIV新版妊娠高血压疾病8/6/202347MgSO4监测新版妊娠高血压疾病7/29/202347镇静地西泮2.5-3mgtidpo10mgimqd冬眠合剂哌替啶100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg用法(1)+5%GS500mLivgtt用法（2）1/3+5%GS20mLIV(>5min)2/3+5%GS250Ivgtt其他：苯巴比妥/吗啡注意事项：胎儿抑制鉴别脑病易致肾、子宫胎盘血流减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害可抑制胎儿呼吸，分娩前6小时宜慎重对胎儿及新生儿的影响较小1h内超过30mg可发生呼吸抑制，24h总量小于100mg新版妊娠高血压疾病8/6/202348镇静地西泮注意事项：易致肾、子宫胎盘血流减少，导致胎儿缺氧，降压控制血压<160/110mmHg,orMBP<140mmHg药品拉贝洛尔（Labetalol）硝苯地平（nifedipine）尼莫地平（nimoldipine）尼卡地平（nicardipine）酚妥拉明（phentolamine）甲基多巴（methyldopa）硝酸甘油（nitroglycerin）硝普钠（sodiumnitroprusside）α、β肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。钙离子通道阻滞剂，解除外周血管痉挛，全身血管扩张，由于降压迅速，一般不主张舌下含服同时扩张动静脉，降低前后负荷，主要用于合并心衰和急性冠脉综合征时高血压包症的降压治疗新版妊娠高血压疾病8/6/202349降压控制血压α、β肾上腺素受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎扩容一般不扩容仅用于严重低蛋白血症、贫血新版妊娠高血压疾病8/6/202350扩容一般不扩容新版妊娠高血压疾病7/29/202350利尿一般不主张指征全身水肿肺水肿脑水肿肾功能不全急性心衰等药物心衰或潜在心衰时禁用新版妊娠高血压疾病8/6/202351利尿一般不主张药物心衰或潜在心衰时禁用新版妊娠高血压疾病7/终止妊娠指征妊娠期高血压、轻度子痫前期，可期待至足月重度PE：孕<26周，经治疗，不稳定，建议终止孕26－28周，根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待孕28－34周，积极治疗24-48h无缓解或加重，促胎肺成熟后终止孕28－34周，病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至有早产儿救治能力的医疗机构孕周>=34周，胎儿成熟后可考虑终止妊娠孕37周后，终止妊娠重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活子痫，控制2h后新版妊娠高血压疾病8/6/202352终止妊娠指征新版妊娠高血压疾病7/29/202352分娩方式选择终止妊娠新版妊娠高血压疾病8/6/202353终止妊娠新版妊娠高血压疾病7/29/202353子痫处理控制抽搐25%MgSO410mLIV（5min）西地泮/苯巴比妥降低颅内压20%甘露醇250mLivgtt降压水电解质、酸碱平衡护理并发症监测新版妊娠高血压疾病8/6/202354子痫处理控制抽搐新版妊娠高血压疾病7/29/202354结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症治疗方法很有限预防该疾病的发展：尚无明确的策略子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘新版妊娠高血压疾病8/6/202355结束语子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症新新版妊娠高血压疾病8/6/202356新版妊娠高血压疾病7/29/202356新版妊娠高血压疾病8/6/202357新版妊娠高血压疾病7/29/202357HELLP综合征

（hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplateletssyndrome）新版妊娠高血压疾病8/6/202358HELLP综合征

（hemolysis,elevatedlHELLP诊断标准溶血血涂片见RBC碎片LDH>600U/LTB>1.2mg/dl(20.5umol/L)血清结合珠蛋白<250mg/L肝酶升高ALT>=40U/LAST>70U/L,or>3SDLDH>600u/L血小板减少PLT<100*10^9/L定义：尚无统一，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点Sibai(1990)的标准：根据血小板减少程度，分为3级：I级：PLT<=

50*10^9/L;II级：PLT（50-100）*10^9/L;III级：PLT（100-150）*10^9/L;敏感指标新版妊娠高血压疾病8/6/202359HELLP诊断标准溶血肝酶升高定义：尚无统一，以溶血、肝酶升HELLP——临床诊断可能无症状右上腹疼痛 80%体重增加或严重水肿 50-60%20%的患者最高血压

<140/90mmHg6%的患者没有蛋白尿新版妊娠高血压疾病8/6/202360HELLP——临床诊断可能无症状新版妊娠高血压疾病7/29/对母儿的影响孕产妇

肺水肿胎盘早剥体腔积液产后出血肝破裂DIC急性肾衰血栓形成脑血管意外围产儿 胎儿生长受限早产死产死胎新版