脑出血疾病护理

脑出血病人的护理

河南职工医学院

病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。

病例导入结合上述病例请思考：1.为什么诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？3.脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？病例导入一、概念原发性非外伤性脑实质内的出血。脑出血病死率、致残率高。占脑卒中20％～30％。二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

★1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝（二）发病机制基底神经核组成屏状核尾状核杏仁核豆状核头体尾壳苍白球病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑出血颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素四、临床表现---临床特点

多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。与脑血栓形成鉴别四、临床表现—神经系统表现基底节区、内囊出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型头和双眼球向病灶侧凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变

呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

四、临床表现脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。四、临床表现脑桥出血

脑干出血最常见部位。少量出血----交叉性瘫痪，凝视瘫肢

大量出血----立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

四、临床表现小脑出血

轻者---眩晕、共济失调但无肢体瘫痪（常见临床特点）频繁呕吐、枕部剧烈疼痛。

重者----发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。四、临床表现脑室出血

轻者----

头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者----

立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。六、诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。七、治疗要点一般治疗1.就地诊治，避免搬动；卧床休息2-4周，床头抬高；昏迷体位2.适当镇静3.头部降温七、治疗要点控制脑水肿20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意:甘露醇的致肾衰作用;激素的的致应激性溃疡作用。关键环节七、治疗要点控制血压

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用速尿（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重七、治疗要点补充热量，维持水电解质酸碱平衡防治并发症手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

七、治疗要点手术适应症：

①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或发展有脑疝迹象；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水。八、护理评估病史

高危因素、诱因、局灶和全脑症状。身体评估

肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查

头颅CT或MRI。九、常用护理诊断疼痛意识障碍躯体移动障碍语言沟通障碍有受伤的危险有皮肤完整性受损危险潜在并发症

脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染

十一、护理措施－－一般护理1.休息与安全急性期：绝对卧床休息；抬高床头；侧卧；冰帽；避免刺激2.饮食护理：禁食2-3d，鼻饲流质3.大小便护理十一、护理措施--病情观察生命体征、意识、瞳孔潜在并发症－脑疝观察前驱症状：

剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等

十一、护理措施—病情观察脑疝处理1.建立静脉通路，20％甘露醇脱水（30分内滴完）2.避免引起颅内压增高因素3.备好气管切开包和脑室引流包十一、护理措施－－病情观察潜在并发症－上消化道出血呕血、黑便、胃液

护理措施－－用药护理

护理措施-----康复、心理护理卧床---定时翻身早期锻炼的重要性坚持锻炼，1～3年内症状可逐渐改善十二、保健指导病人及及家属积极配合治疗的重要性饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响情绪对疾病的影响自测血压疾病知识介绍脑血栓形成和脑出血特征比较

项目

脑血栓形成

脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊区，表现为“三偏征”。豆纹动脉影响内囊区，表现“三偏征”起病情况静态，慢，生命体征：平稳动态，快，生命体征：不平稳首选CT发病24h内CT正常。立即显示病变部位、范围。严重并发症

颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护理。严密监护，防止再出血。1．诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。病例分析2、护理分析颅高压——立即头高位，配合使用甘露醇等。意识障碍、大小便失禁——禁食。防止压疮。做好生活护理。有再次脑出血的可能——严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。病例分析六、诊断要点三方面资料

1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性；2、CSF呈均匀血性、压力增高；3、CT示珠网膜下腔高密度影像。七、治疗要点一般治疗

绝对卧床4－6W；

避免一切可致血压及颅内压增高的诱因；

烦躁不安者给予镇静剂；

保持呼吸道通畅；降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。七、治疗要点脱水降颅压20％甘露醇、速尿等。防止再出血（止血）

调控血压：抗纤溶药：6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等。防治脑血管痉挛Ca++拮抗剂：尼莫地平、尼群地平等。七、治疗要点腰穿放出脑脊液10-20ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后24－72小时进行。九、常用护理诊断疼痛与出血致颅内压增高有关。恐惧潜在并发症再出血、脑疝。十一、护理措施－一般护理1.绝对卧床休息4～6周2.头高位，定时翻身3.避免诱因4.低盐低脂易消化饮食5.保持大便通畅6.适当镇静病情观察十一、护理措施－病情观察1.生命征、意识2.防止再出血十一、护理措施－用药护理告知病人：日常生活中应注意保持情绪稳定；饮食与疾病的关系；保持大便通畅的重要性；应避免剧烈运动。及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性；十一、护理措施－保健指导

TIA脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH病因动脉粥动脉粥风心二高血压动脉瘤样硬化样硬化狭房颤多见中老年中老年各年龄中老年各年龄起病突然缓慢急骤较急急骤方式安静休息活动活动激动用力激动高峰数分钟数小时数秒或数分至数日时间

至2日更短数小时症状局限性局灶局灶定位局灶定位头痛特点神经症状定位意识障碍全脑症状脑膜刺激征CT

低密度灶低密度灶高密度影高密度影各种脑血管病比较思考题1．短暂性脑缺血发作下列描述不正确的是A．动脉粥样硬化为主要病因B．反复发作与小动脉微栓塞有关C．全脑症状突出D．是脑血栓形成的主要危险因素2．短暂性脑缺血发作的临床特点是A．多见于50岁以上有高危因素者B．安静或活动时缓慢起病C．48h内症状完全恢复D．常留神经功能缺失症状3、关于脑血栓形成下列描述哪项不正确？A．最常见病因为脑动脉粥样硬化B．血流缓慢促进血栓形成C．多发生于颈内动脉D．梗死后6h内为治疗时间窗4、下列脑血栓形成临床特点不正确的是A．多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、糖尿病者B．安静或休息状态突然发病C．部分有前驱症状D．多无全脑症状5、脑栓塞的临床特点是A．见于各年龄组B．安静状态下发病C．症状于数日达高峰D．伴原发病表现6、对短暂性脑缺血发作病人应进行的保健指导内容有A．情绪对疾病的影响B．运动与疾病的关系C．低盐低脂饮食的意义D．坚持用药的重要性7、关于脑出血患者的临床特点下列哪项不正确A．多见于50岁以上有高血压病史者B．体力活动或情绪激动时发病C．症状于