第七章-肠结核和结腹课件

肠结核

（intestinaltuberculosis)吉林大学第一医院胃肠内科

王英凯副教授肠结核

（intestinaltuberculosis第七章-肠结核和结腹课件肠道病变的特点由内向外：充血、水肿、糜烂、溃疡、穿孔、包裹积液、瘘。腔内改变：充血、水肿、增生、狭窄、梗阻外压性改变：狭窄、梗阻肠道病变的特点由内向外：充血、水肿、糜烂、溃疡、穿孔、包裹积要点肠结核是结核分枝杆菌-肠道-慢性-特异性感染-多继发于其它部位结核。病变可累及胃肠道任何部位，回盲部最常见。结核毒血症状-非特异性腹痛-腹泻-交替性便秘腹泻-部分有腹块。X线钡剂检查、肠镜检查加活检-主要手段。组织标本中干酪样肉芽肿是特征性病理改变，抗酸染色、培养或PCR检测发现结核分枝杆菌可确诊。标准抗结核治疗有很高的治愈率。要点肠结核是结核分枝杆菌-肠道-慢性-特异性感染-多继发于其结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（耐酸染色，放大1000倍）。

结核分枝杆菌，金胺酚荧光染色金胺是一种荧光色素染料，当用紫外光照射时发出荧光。结核杆菌发出的荧光为白/黄色（荧光染色，放大1000倍）。

结核分枝杆菌结核分枝杆菌结核病人痰耐酸染色，显示与蓝背景病因和发病机制1.病因①主要是人型结核分枝杆菌②少数是牛型结核分枝杆菌2.感染途径：经口感染：吞下痰液（开放性肺结核、喉结核含菌痰）饮用带菌的牛奶或乳制品、与开放性肺结核患者共餐消化道：肠结核-原发感染血行传播：粟粒性结核直接蔓延：女性生殖结核

病因和发病机制1.病因好发部位回盲部：结核杆菌在回盲部停留较长（回盲瓣的作用）结核杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富其它部位：升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、乙状结肠、直肠、食管、胃好发部位回盲部：回盲部好发的原因：1、停留时间长2、淋巴组织丰富回盲部好发的原因：结核基本病变与机体免疫状态

病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主增生为主坏死为主低较强低较强较弱强多少多强较低强浆液性或浆液纤维素性炎结核结节干酪样坏死结核基本病变与机体免疫状态机体状态结核杆菌免疫力变态反应菌量病理1.溃疡型肠结核特点：①溃疡：环形溃疡或不规则溃疡、深浅不一、可深达肌层或浆膜层累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结②溃疡基底有闭塞性动脉周围炎-较少肠出血

病理1.溃疡型肠结核

病理③一般不出现急性穿孔（与周围粘连的结果）④可形成慢性穿孔：包裹性脓肿、肠瘘⑤变形和狭窄：大量纤维组织增生或瘢痕形成病理③一般不出现急性穿孔（与周围粘连的结果）溃疡型肠结核溃疡型肠结核2.增生型肠结核

特点：①结核性肉芽肿形成、纤维组织增生②肠壁增厚僵硬③肠腔狭窄、肠梗阻2.增生型肠结核溃疡型肠结核溃疡呈横带状(半环形)，其长径与肠轴垂直增生型肠结核肠壁内有大量结核性肉芽组织和纤维组织显著增生，使肠壁高度肥厚变硬，肠腔狭窄。溃疡型肠结核增生型肠结核临床表现1.腹痛部位：多位于右下腹常有上腹、脐周疼痛

特点：①进餐后诱发腹痛、排便后缓解②可有肠绞痛

机制：胃肠反射、痉挛、炎症、狭窄、梗阻临床表现1.腹痛2.腹泻与便秘腹泻：主要见于溃疡型肠结核便秘：主要见于增生型肠结核腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱有关3.腹部包块：比较固定、中等质地、轻中压痛。多见于右下腹：增生型肠结核、溃疡型肠结核（粘连）、肠系膜淋巴结核。2.腹泻与便秘4.全身症状和肠外结核表现

溃疡型：出现结核毒血症，消瘦、贫血、维生素缺乏、营养不良。增生型：病程较长、状态好，无发热或有低热。5.并发症肠瘘、肠梗阻、腹腔脓肿，偶有急性肠穿孔，可合并结核性腹膜炎4.全身症状和肠外结核表现肠结核增生型易致肠道梗阻溃疡型易致穿孔粘连腹泻粘液便包块梗阻便秘包块病理与临床表现的联系肠结核增生型易致肠道梗阻溃疡型易致穿孔粘连腹泻包块梗阻便包块实验室和其他检查常规检查：贫血、血沉增快、便常规、PPD。PPD阴性反应＜5㎜.一般阳性5-9㎜，中度阳性反应10-19㎜.强阳性反应≥20㎜或不足20㎜有水泡或坏死。酶联免疫斑点试验：T-SPOT有较高的特异性X线检查：溃疡型—X线钡剂激惹征增殖型—可有充盈缺损结肠镜：对本病有诊断价值实验室和其他检查常规检查：贫血、血沉增快、便常规、PPD。溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充盈不佳，但在病变的上、下段充盈良好——X线:X线钡剂激惹征(StierlinSign)。也可见肠腔变窄、缩短变形，回肠肓肠正常角度丧失。增生型：管壁僵硬、肠腔狭窄、肠段缩短变形、或充盈缺损注意：有肠梗阻征象时最好行钡剂灌肠。X线检查溃疡型：钡剂在病变肠段排空较快，充盈不佳，X线检查图钡剂灌肠显示钡剂通过回盲部激惹征图钡剂灌肠显示钡剂通过回盲部激惹征粘膜充血、水肿溃疡（横行，边缘呈鼠咬状）大小不一的息肉肠腔狭窄。结肠镜检查粘膜充血、水肿结肠镜检查

溃疡型肠结核溃疡型肠结核增生型切除后

增生型肠结核

增生型切除后增生型肠结核

肠结核伴有的瘘管肠结核伴有的瘘管诊断1、青壮年有肠外结核，如肺结核2、有腹痛、腹泻、右下腹压痛、腹块、原因不明肠梗阻，发热、盗汗等结核毒血症状。3、X线检查有X线钡剂激惹征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄4、结肠镜检查+病理活检：回盲部-炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄。5、结核菌素试验强阳性，结核斑点试验（T-SPOT）阳性6、抗结核治疗6周有效诊断1、青壮年有肠外结核，如肺结核诊断病变组织病理检查发现干酪性肉芽肿有确诊意义活检组织中找到抗酸染色阳性杆菌有助诊断抗结核治疗2~6周症状明显改善、2~3个月结肠镜检查病变明显改善或好转-临床诊断明确诊断病变组织病理检查发现干酪性肉芽肿有确诊意义与Crohn病相鉴别与结肠癌相鉴别与阿米巴鉴别肠结核与其它疾病的鉴别很大程度上依赖于结肠镜及病检肠结核鉴别诊断与血吸虫性肉芽肿鉴别与Crohn病相鉴别与结肠癌相鉴别与阿米巴鉴别肠结核与其它疾肠结核与克罗恩（Crohn）病鉴别Crohn病：

1、无肠外结核证据

2、病程更长，有缓解和反复趋势

3、以回肠末端受累常见，节段性病变、溃疡呈纵行、裂隙状。

4、瘘管或肛门直肠周围病变多见

5、抗结核治疗无效6、无干酪性肉芽肿、无抗酸杆菌肠结核与克罗恩（Crohn）病鉴别Crohn病：

肠结核右侧结肠癌发病年龄青年中老年大便隐血偶尔阳性持续阳性钡剂灌肠范围广较局限，充盈缺损组织活检结核性肉芽组织癌组织

肠结核与右侧结肠癌鉴别肠结核右侧结肠癌治疗原则：抗结核，缓解症状，防止并发症一、休息与营养二、抗结核化学治疗（关键）三、对症治疗四、手术治疗的适应症完全性肠梗阻、急性肠穿孔。瘘管形成、肠道大出血（内科治疗无效）诊断困难需开腹探查治疗原则：抗结核，缓解症状，防止并发症预后早期诊断、早期治疗、预后良好预后早期诊断、早期治疗、预后良好休息一会休息一会结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis结核性腹膜炎

tuberculousperitonitis结核性腹膜炎要点结核分枝杆菌感染腹膜-慢性-弥漫性炎症多见于中青年女性。除结核毒血症状外，腹痛、腹水、腹部肿块是其主要临床表现腹水总蛋白＞30g/L、白细胞＞500×106/L且以淋巴细胞为主、腺苷脱氨酶(ADA)活性增高和血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L结核性腹膜炎要点结核分枝杆菌感染腹膜-慢性-弥漫性炎症结核性腹膜炎要点腹腔镜检查加活检对本病有确诊价值拟诊或确立诊断时可行标准抗结核治疗结核性腹膜炎要点腹腔镜检查加活检对本病有确诊价值病因和发病机制病因:结核分枝杆菌感染腹膜多继发肺结核或体内其他部位结核感染途径:1腹腔内结核直接蔓延：肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核为常见病因2血行播散：可有活动性肺结核、关节、骨、睾丸结核、可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎病因和发病机制病因:结核分枝杆菌感染腹膜病理渗出型：腹膜充血、水肿、渗出—腹水呈草黄色或血性腹膜有黄白色或灰白色细小结节、较大结节、斑块、纤维蛋白渗出物粘连型：最常见，腹膜有纤维增生，腹腔粘连—梗阻、包块，肠系膜和大网膜增厚、变硬、卷缩成团块病理渗出型：病理干酪型：肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器之间相互粘连-分隔形成小房-积液-结核性脓肿，小房向肠管、腹腔或阴道穿破-窦道或瘘管干酪型是本病重型，并发症常见病理干酪型：临床表现一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌炎、口角炎、消瘦、水肿。二、腹痛：脐周、下腹或全腹，隐痛、钝痛、绞痛三、腹部触诊：柔韧感（形成？）四、腹腔积液：少量至中等量腹水临床表现一、全身症状：结核毒血症、营养不良、贫血、舌炎、口角腹膜上满布无数结核结节腹膜上满布无数结核结节临床表现五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲、干酪样坏死脓性物聚集。特点：大小不一、边缘不整、表面不平、有时呈结节感、活动度小。六、其他：腹泻常见，形成：肠功能紊乱、肠结核、干酪样坏死导致的肠管内瘘。并发症：肠梗阻、肠瘘、腹腔脓肿临床表现五、腹部肿块：常位于脐周，形成：增厚的大网膜、肿大的实验室及其他检查一、血象、血沉、PPD：白细胞升高、贫血、血沉增快、PPD阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：T-SPOT有较高的特异性二、腹腔积液检查：渗出液外观：草黄色、少数为淡血性、乳糜性，静止后可有自然凝固块。蛋白质含量：腹水总蛋白＞30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L细胞计数：白细胞＞500×106/L且以淋巴细胞为主实验室及其他检查一、血象、血沉、PPD：实验室及其他检查ADA升高提示TB：特异性和敏感性为80%-90%细菌学检查：腹水普通细菌培养结果为阴性结核分枝杆菌培养阳性率很低。细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查实验室及其他检查ADA升高提示TB：特异性和敏感性为80%-实验室及其他检查三、腹部B超：腹水探查、定位，腹部包块的鉴别四、X线检查：腹部平片—钙化钡餐：肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块五、腹腔镜检查（活检）：适用于渗出型，广泛粘连禁忌实验室及其他检查三、腹部B超：腹水探查、定位，腹部包块诊断诊断依据：1、结核史：青壮年，有结核病史或结核病证据2、临床表现：不明原因发热（两周以上），伴腹痛、腹胀、腹水、腹块、压痛或柔韧感3、腹腔积液：为渗出液，腹水总蛋白＞30g/L，血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)＜11g/L细胞计数：白细胞＞500×106/L且以淋巴细胞为主普通细菌（–），癌细胞（–）腺苷脱氨酶(ADA)

活性增高

诊断诊断依据：诊断4、X线：有钙化影、肠粘连、肠结核、肠瘘等5、PPD：强阳性，结核菌抗体阳性，酶联免疫斑点试验：T-SPOT有较高的特异性6、不典型者行腹腔镜检查并作活检7、抗结核治疗（2周以上）有效者可确诊诊断4、X线：有钙化影、肠粘连、肠结核、