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文档简介

评估标准、格式和评估时限评估范围 标准或格式 评估时限门诊就诊 门诊病历 接诊时急诊就诊 急诊分级 接诊时入院

普通患者急诊患者危重病人

入院患情评估表（见附件2）入院患情评估表危重评分格拉斯哥昏迷评分

入院8h内入院1h内15min内上级医师首次查房上级医师查房记录 入院48h内术前小结 术前24h内手术前 手术风险评估表 术前24h内术前讨论 术前72h内麻醉前手术后麻醉后输血评估阴道分娩转科住院时间≧7天

麻醉前访视记录病程记录VTE风险评估Steard苏醒评分麻醉后访视记录病程记录病程记录(头盆评)、高危评宫颈评分转出记录转入记录病程记录或交接班记

麻醉前24h内术后24h内离开苏醒室前离开手术室后4h内用血前及用血后分娩前转出前转入24h内住院超7天后24h内1录、转科记录等住院时间≧30天病情发生变化发生病重、病危发生抢救出院前入院

阶段小结或交接班记录、转科记录等病程记录上级医房记录疑难病例讨论记录等抢救记录出院小结入院护理评估单

住院超30后24h内病情变化后即时发生病重、病危后即时抢救后即时出院前护理分级评估记录压疮高护护 理评估表、跌倒/坠床理 高风险患者护理评估评其他 表烫伤高风险护理评

按相关制度实施估 估表、误吸/窒息高风险患者评估表导管高风险患者护理评估表等备注：评估时限不等于相关记录时限,记录时限以《病历书写基本规范》为准。2附件5入患病评表姓名 性别 年龄 科室基住院号 床号 入时间 第次院本诊断情入院式口行口轮椅口平车口背入(抱入)口其他况联系人 联方式 与者系社保情：城居民口职工保口新合口自费口其他营状：良好口一般口不良口严不良心状：情稳定口情绪稳定口焦虑口抑郁药或物敏：口无口有：基

大便：口常口异常：意状：口清楚口嗜睡口烦躁口昏迷口其：本

自能：口正常生体：T

口瘫口瘫口瘫口其他：P R BP 体重情

病严程：病危 口重 口难 口般是有并：无口：况评

是需输： 口是 口否是需全讨：是 口否是需院会：是 口否是需外会：是 口否

口一诊后决定口一诊后决定口一诊后决定口一诊后决定估

是需转：是需转：

口是口否口一诊再定口是口否口一诊再定是属于15天内再入：口否口是，因是属再手：口否口是，因口期序治疗口院新疾病口原有情重反复口出并症口其他风险因素评估其他

心血系：口无口有：呼吸系统：口无口有：消化系统：口无口有：神经系统：口无口有：其他：口无口有：不后及后：患注事：诊计：评等：口一般口病重口病危 处结：口收治口转院

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