乙肝肝硬化诊疗课件

2023/8/9乙肝肝硬化诊疗2023/7/24乙肝肝硬化诊疗1肝肝2胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉3乙肝肝硬化诊疗课件4乙肝肝硬化诊疗课件5乙肝肝硬化诊疗课件6乙肝肝硬化诊疗课件7乙肝肝硬化诊疗课件8图肝移植术所摘除的病肝图肝移植术所摘除的病肝9慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带痊愈30–50年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化慢性乙肝感染的自然史急性慢性携带痊愈30–50年慢性肝炎非10

中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性携带状态持续稳定反复清除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)中国人HBV感染的自然病程免疫耐受期免疫清除期非活动性持11HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg核心抗原HBeAge抗原HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg12HBV生活史HBV生活史13乙肝新三步曲转氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“两对半”病毒变异B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝脏炎症肝硬化肝衰竭肝癌乙肝新三步曲转氨酶升高乙肝病毒肝脏肝硬化14乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病免疫介导致病（肝细胞损伤）

肝炎反复活动病毒抗病毒复制免疫乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病15乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）病毒携带（大三阳）

病毒免疫复制病毒复制免疫乙型肝炎发病机理肝炎静止期（小三阳）病16乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素乙肝病毒复制是肝纤维化的启动因素乙肝病毒复制是肝癌超高危因素

相对危险度HBeAg+/HBeAg-：60.2/9.2常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治疗是关键乙肝病毒复制是肝炎活动的启动因素抗乙肝病毒治疗是关键17

对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化的病理生理过程降解富含胶原的基质 对肝纤维化的可能干预途径？清除引起肝损的病原阻止纤维化18阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段--针对原发病的病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM的降解等阻止肝纤维化的有效治疗主要治疗手段--针对原发病的病因治疗19抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节抗肝纤维化的基础阻止病程进展与防止HCC的发生抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程的第一环节2084Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治疗获得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN治疗后取得HBeAg血清转换

临床结局的影响84Niederauetal.NEngJMed21AdaptedfromPapatheodoridisetal2001年年4681012142IFN治疗，持续应答(SR)未治疗IFN治疗，非持续应答

SR与未SR相比，P=0.027 SR者与未SR者相比，P=0.019SR与未SR相比，P=0.048 SR者比未治疗者相比，P=0.0124681012142存活患者的比例无并发症患者的比例1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN对HBeAg阴性慢性乙肝患者

获得持续应答后的远期益处AdaptedfromPapatheodoridise22干扰素具有长期的疗效IFN治疗后HBeAg清除者随访4~8年80%~90%维持应答继HBeAg消失后，可出现HBsAg血清转换肝脏失代偿者显著减少存活率提高

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971干扰素具有长期的疗效IFN治疗后HBeAg清23出现疾病进展的比例疾病进展的时间(月)安慰剂(n=215) ITT人群拉米夫定(n=436)

p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00118%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展

出现疾病进展疾病进展的时间(月)安慰剂(n=215) I24拉米夫定P=0.023出现疾病进展的比例疾病进展的时间(月)安慰剂安慰剂(n=215) ITT人群拉米夫定(n=436)

p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分拉米夫定P=0.023出现疾病进展疾病进展的时间(月)安慰25安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)

诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫定安慰剂P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治疗能降低HCC发生率安慰剂(n=215)诊断HCC的比例诊断时间（月）拉米夫26拉米夫定治疗时桥样纤维化改善

（HBVYMDD变异株感染者）治疗前治疗24月DienstagJetal.Gastroenterol.2003;124:105-17拉米夫定治疗时桥样纤维化改善治疗前治疗24月Dienstag27肝纤维化诊断方法回顾

肝组织活检

诊断肝纤维化的“金标准”肝组织病理分级（Ｇ０～Ｇ４）分期（Ｆ０～Ｆ４）肝活检误诊率达20％，严重并发症相关死亡率为0.01%血清学

无创性肝纤维化诊断方法影像学非肝脏特异性，对排除肝硬化诊断有一定意义，不能对肝纤维化分级进行准确分级。

对诊断中晚期肝硬化有一定意义。肝纤维化诊断方法回顾肝组织活检血清学无创性肝纤维化诊断28直接血清指标：细胞外基质PICPPIIINPIV胶原层粘连蛋白HAYKL-40胶原酶胶原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分析ALTAST/ALTPLTPTGGT（ARPIFibrotestFornActitest）等肝纤维化血清指标

—评估治疗的疗效和预示疾病的进展

PIIINPYKL-60：预示生存率降低

HAPIIINP：预示原发性胆汁性肝硬化的进展

HA:丙肝患者预后的评估，与CTP评分相关直接血清纤维化指标的局限性非肝脏特异性受排泄、炎症因素的影响反应基质的代谢，而不仅仅反应基质的沉积—与严重肝纤维化有明显相关性，不能对肝纤维化进行准确分级直接血清指标：细胞外基质间接血清指标：肝脏功能相关指标综合分29肝纤维化影像学指标B超回声分布血管走行胆囊脾脏大小脾静脉门静脉CT

肝脏各叶大小门静脉的宽度包膜回声分布血管走行脾脏大小脾静脉门静脉

对诊断中晚期肝硬化有一定意义；对诊断早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义受影像医师的主观判断的影响肝纤维化影像学指标B超CT对诊断中晚期肝硬化有一定意义30

FibroScan----瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度通过用50

mHZ波的剪切流速,分析多个部位2~5cm范围的肝脏组织结果转换成弹性值

(千帕kPa)要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3FibroScan----瞬时弹性记录仪利用肝脏硬度来判断31FibroScan肝纤维扫描仪肝活检1/50000肝脏FibroScan1/500肝脏无禁忌证；5分钟内完成;结果以kPa表示.4cm1cm探头FibroScan肝纤维扫描仪肝活检32视频图象视频图象33合格图像合格图像34不同疾病状态的FibroScan弹性值

肝功能Child-Pugh（CP）评分:CP6为A级，7－9分为B级，10分为C级不同疾病状态的FibroScan弹性值肝功能Child35FibroScan与肝组织病理对照

肝组织活检１０２例活检后３个月内进行Fibroscan检测FibroScan与肝组织病理对照肝组织活检１０２例36

ROC曲线（ReceiverOperatingCharacteristic）

受试者工作特征

ROC曲线

肝组织纤维化与Fibroscan值关系横轴：特异性纵轴：灵敏性连接各测定点绘制曲线，计算曲线下面积面积越大，诊断可信度（价值）越高。ROC曲线（ReceiverOperatingCh37F≥1

ROC曲线下面积=0.819,P=0.000

ROC曲线下面积=0.909,P=0.000F≥2

ROC曲线下面积=0.890,P=0.000F≥3ROC曲线下面积=0.910

P=0.000

F≥4F≥1ROC曲线下面积=0.819,ROC曲38

弹性值与肝脏纤维化相关性高；严重肝脏炎症相关；肝脏脂肪变性无关。弹性值与39

Fibroscan临床价值

小于7kPa排除肝硬化大于17kPa肝硬化7~17kPa