医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年为了提高医疗质量，科室成立了医疗质量管理小组，由科主任担任组长，专职质控员填写医疗质量持续改进记录表。每年度，科室需制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。根据医院的医疗质量控制重点内容，科室制订每月医疗质量控制重点内容。日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录。存在问题时，科室需制订整改措施，并对整改措施进行效果评价。每月底，科室需认真总结医疗质量控制情况，并填写每月医疗质量控制总结，由科主任签字后交医务科审查。每年底，科室需对本年度医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员为陈文添主任、陈文威副主任和质控员陈文威副主任兼任。小组负责制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工为：陈文添主任负责对科室的医疗质量负总责，兼病历质控；陈文威副主任负责对科室的医疗质量进行检查和考核。2017年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量关键环节的管理。3．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，确保医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”达标。（二）病历书写1.再学习和再领会《病历书写规范》及《住院病历质量检查评分表》。2.保证病历书写的及时性、完整性和字迹的清楚性。3.保证体检的全面性和准确性。4.保证上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5.及时记录和分析日常病程，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.规范治疗知情同意记录，包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等。7.合理使用药物，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等。8.及时归档病历并确保项目完整。改进措施：1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2.实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点：一月：医务人员职责落实；二月：交接班制度的落实；三月：死亡病例讨论和疑难病例讨论；四月：病历书写；五月：会诊制度的落实；六月：三级查房制度落实；七月：抗菌药物的合理使用；八月：用药安全；九月：输血质量；十月：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防；十一月：危重病人抢救制度执行情况；十二月：医嘱制度。科室日常医疗质量管理与持续改进记录：检查日期：2017年1月10日；检查人员：陈文添、陈文威。和规范化操作，确保病历及时完成和准确无误。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。4、建立病历审核制度，对漏项、错项及时发现和纠正。5、加强与临床各科的沟通协作，完善辅助检查和治疗方案。效果评价有所改进质控员签字徐国莉2013年4月30日科主任签字徐国莉2013年4月30日为了提高病历书写质量，加强病历质控，并将问题与奖金挂钩。经过效果评价，发现病历书写质量有所改进。在日常医疗质量与持续改进记录中，主要检查了内会诊制度的落实。存在问题包括会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性；家人的不配合，影响了会诊制度的落实；会诊的意识不强；会诊单的书写质量有待加强，目的性不强等。改进措施包括向医务科提议取消会诊扣费的规定；加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平；做好家属的沟通、解释工作等。经过改进，效果评价有所改进。在日常医疗质量管理与持续改进记录中，对内三级查房制度的落实进行了检查。存在问题包括主任没有按时查房；主任查房没有详细分析；主任查房记录过简；主任查房记录无中医特色等。相关责任人为徐国莉和马骏。改进措施包括主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。经过改进，效果评价有所改进。在日常医疗质量与持续改进记录中，对抗菌药物的合理使用进行了检查。存在问题包括应用抗菌药物的目的性不强；用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强；有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药等。相关责任人未明确。改进措施包括加强相关法律法规的学习，提高认识；加强相关知识的学习等。经过改进，效果评价有所改进。在日常医疗质量与持续改进记录中，对用药安全进行了检查。存在问题包括老年患者药物使用存在浓度过大；老年患者用药品种过多；老年人服药物时间不准确等。相关责任人未明确。改进措施未列出。经过改进，效果评价未知。医疗质量存在问题：1、药品不良反应监测和报告制度执行不够到位。2、部分医生对药品不良反应的认识不足。3、患者对药品不良反应的知晓率较低。相关责任人：主任、医生改进措施：1、加强对药品不良反应监测和报告制度的宣传和培训。2、加强对药品不良反应的认知和意识，提高医生的监测和报告意识。3、加强对患者的宣传和教育，提高患者的知晓率。效果评价有所改进。质控员签字：徐国莉，日期：2013年12月31日。科主任签字：徐国莉，日期：2013年12月31日。医疗质量问题存在两个方面：科室相关组织不健全和医务人员对药品不良反应的敏感性不高。这导致了药品不良反应的报告程序不熟悉，责任不明确，以及存在病历迟归、主任查房记录