拇外翻教学讲解课件

拇外翻河北工程大学附属医院

1拇外翻河北工程大学附属医院1拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外侧70年代：拇趾向外倾斜，伴有第一跖骨内收80年代：拇趾过度外偏，第一跖骨头向内侧移位高起，前足增宽，前横弓减弱或消失。90年代以后：IMA（第I、II跖骨间角）

10~12°，

HVA（拇外翻角）20°，伴有明显拇趾外翻畸形或拇囊炎。

2拇外翻的概念50年代：拇趾斜向外侧2拇外翻的病因遗传因素：患者中60%-70%有家族史，18岁以前如果没有踇外翻，一般认为没有家族史。遗传特殊的生物力学结构功能。关节炎性：类风湿性关节炎神经肌肉性创伤性穿鞋习惯3拇外翻的病因遗传因素：患者中60%-70%有家族史，18岁以拇外翻的病理（一）直接变化第一跖骨内收（翻）或/伴旋前，严重者跖骨头上抬第一跖骨头内侧形成骨赘局部形成滑囊滑囊炎，此时称为拇囊炎；第一趾外展、外翻、外旋；拇趾外侧关节囊、拇内收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，进而使腓侧有时伴胫侧籽骨向外侧移位。4拇外翻的病理（一）直接变化4（二）继发变化

前足增宽（因第一跖骨内收）前横弓减弱或消失第二跖骨头负重加大第二跖骨头下胼胝第二趾锤状趾。5（二）继发变化5X线片测量6X线片测量6关节面匹配情况匹配关节不匹配关节7关节面匹配情况匹配关节拇外翻角HalluxValgusAngleHVA第一跖骨纵轴线与第一趾近节趾骨纵轴线之夹角正常<20°

8拇外翻角8X线片测量跖骨间角IntermetatarsalAngleIMA第一、二跖骨纵轴延长线之夹角正常6~12°9X线片测量跖骨间角9X线片测量趾骨间角InterphalangealAngleIPA第一趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角正常11~18°

10X线片测量趾骨间角X线片测量近侧关节固定角ProximalArticularSetAnglePASA第一跖骨远侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角正常3~8°。11X线片测量近侧关节固定角11X线片测量远侧关节固定角DistalArticularSetAngleDASA第一趾近节趾骨近侧实际关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角正常1~7°12X线片测量远侧关节固定角12X线片测量跖楔角MetatarsalCuneiformAngleMCA第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角正常6~15°13X线片测量跖楔角13X线片测量第一、二跖骨远端长度差正常情况下第二跖骨稍长于第一跖骨约2mm。14X线片测量第一、二跖骨远端长度差14X线片测量籽骨位置可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分7种，第一种为正常，2~7示向外移位的程度。15X线片测量籽骨位置15X线片测量

足负重与非负重位X线片测量：除HVA外，负重位IMA等均大于非负重位。

负重位非负重位16X线片测量足负重与非负重位X线片测量：拇外翻的分型17拇外翻的分型17（一）按物理检查分型：I度：外翻的拇趾与其它的趾不发生挤压II度：外翻的拇趾与其它的趾发生挤压III度：外翻的拇趾与第二趾相互重叠18（一）按物理检查分型：18（二）按X线片有关角度测量分型：

19（二）按X线片有关角度测量分型：19拇外翻的治疗20拇外翻的治疗20穿合适的鞋子：宽、松、平贴垫疗法：在拇趾远端套一趾垫使拇趾内收并防止鞋子挤压第一跖骨头保守疗法效果不佳！！！非手术治疗21穿合适的鞋子：宽、松、平非手术治疗21手术治疗拇外翻以手术治疗为主。手术方法可分为软组织手术与骨性手术，据称有200种以上。手术方法如此之多说明拇外翻的治疗较复杂，影响疗效的因素较多，故术前应认真研究，因人而异，方可取得较好的疗效。22手术治疗拇外翻以手术治疗为主。22

手术治疗的目的

纠正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。纠正增大的IMA。稳定足的内侧序列。重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。23

手术治疗的目的

纠正拇趾外翻（HAA）。23手术方法软组织手术骨性手术趾骨截骨术跖骨截骨术关节成型术关节融合术24手术方法软组织手术24概念：学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手术软组织手术25概念：学者们把手术中不行跖骨或趾骨截骨的手术称之为软组织性手Silver拇囊肿切除术（1923年）把第一跖骨头内侧骨赘与滑囊切除。26Silver拇囊肿切除术（1923年）26改良Silver手术（1928年）切除第一跖骨头内侧骨赘、滑囊切断拇内收肌与拇短屈肌联合腱27改良Silver手术（1928年）27McBride手术（1928年）：应用广泛28McBride手术（1928年）：应用广泛28第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）29第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚软组织松解术（McBride）1.内侧切口：切除拇囊，切除骨突。2.外侧切口：切断拇收肌腱止点，悬韧带和跖间横韧带，纵行切开关节囊。30软组织松解术（McBride）30骨性手术概念：指需要对跖骨或趾骨进行截骨的手术。31骨性手术31第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）适应症：关节面匹配矫正严重的远端关节角矫正拇指外展32第一趾近节趾骨基底楔形截骨术（Akin手术）适应症：32第一跖骨截骨主要用于纠正IMA角过大远端截骨近端截骨跖骨干截骨33第一跖骨截骨主要用于纠正IMA角过大33第一跖骨远端截骨34第一跖骨远端截骨34Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于PASA增大者。35Reverdin(1881)手术：在关节内楔形截骨，适用于P

Mitchell(1958)手术：从跖骨颈上切除梯形骨质同时保留头端折块的外侧部分用缝线固定弊端:固定不牢靠,有短缩36Mitchell(1958)手术：36Wilson(1963)手术：跖骨颈斜形外移截骨弊端:有短缩，转移性跖骨痛内在稳定性差,需内固定37Wilson(1963)手术：37Austin(1981)手术：在跖骨头颈交界处作侧方的V形外移截骨同时纠正IMA及PASA角短缩仅1mm，需内固定38Austin(1981)手术：38Chevron截骨术与Austin手术区别是不做内侧楔形截骨只改善ＩＭＡ角目前应用广泛39Chevron截骨术39

A.第一跖骨远端截骨Scarf截骨(1967)术式：40A.第一跖骨第一跖骨短缩（平均2.6mm）第一跖骨头抬高,转移性跖骨痛截骨面不愈合及跖骨头坏死改善畸形效果有限,往外侧推1mm,改善IMA角1º一般只能推３-5mm，达到直径的1/3-1/2第一跖骨远端截骨的并发症41第一跖骨短缩（平均2.6mm）第一跖骨远端截骨的并发症41第一跖骨基底截骨

1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨术，纠正第一跖骨的过度内收（翻）此后基底截骨术虽有了一些改进，但80年来几乎没有明显变化42第一跖骨基底截骨1901年Loison首先描述了第一跖骨基

近端切骨面（实线）与第一跖骨长轴成40°角远端切骨面（虚线）是根据术前X线片测得IMA角应减少的值。跖骨基底闭合楔形截骨43

Smith(1983)提出开放楔形截骨采用滑动加压螺钉或钢板固定。克服了此类截骨较难克服的术后短缩、跖骨头抬高的并发症。弊端：稳定性差跖骨基底开放楔形截骨44Smith(1983)提出开放楔形截骨跖骨基底开放楔形截骨不减少第一跖骨长度稳定性好跖骨基底弧形截骨45不减少第一跖骨长度跖骨基底弧形截骨45Lapidus跖楔关节融合术式（1989）46Lapidus跖楔关节融合术式（1989）46第一跖骨基底截骨的并发症主要是跖骨抬高，这样术后将引起转移性跖骨痛即负重力外移Schuberth随访基底截骨术150余例，发现93%术后有此并发症，故应引起足够重视谨慎操作，坚强固定，制动足够长时间。47第一跖骨基底截骨的并发症主要是跖骨抬高，这样术后将引起转移性第一跖骨干截骨Ludloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜形截骨矫正拇外翻，但骨愈合较基底和头颈部慢。48第一跖骨干截骨Ludloff与Wilson介绍过在跖骨干部斜第一跖骨干截骨

Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨术，或称Scarf截骨49第一跖骨干截骨Glickman(1986)跖骨干“Z”形关节成形术

Keller手术（1904）主要适应于伴有骨性关节炎、拇僵直等患者切除近节趾骨基底1/3长度常能解除疼痛与畸形，但术后拇趾连枷，有时推进无力。50关节成形术Keller手术（1904）50关节成形术Swanson人工关节置换51关节成形术Swanson人工关节置换51关节融合术对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术52关节融合术对不具备行人工跖趾关节置换者可行跖趾关节融合术52关节融合术Joplin术式：53关节融合术Joplin术式：53踇外翻手术方法的选择手术方法众多如何选择适合个体患者的手术方法54踇外翻手术方法的选择手术方法众多54决定因素患者主诉：美观？踇囊炎？跖骨痛？各种X片测量结果患者生活状况和精神状态55决定因素患者主诉：美观？踇囊炎？跖骨痛？55一般原则适合关节：骨性手术不适合关节：加软组织手术关节炎56一般原则适合关节：骨性手术56适合关节软组织手术：IMA<12Chevron截骨：12

<

IMA<15跖骨干或远端截骨：15<IMA<20Lapidus：IMA>20Akin截骨：矫正严重的远端关节角57适合关节软组织手术：IMA<1257不适合关节IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+软性手术IMA>13,HAV<40:跖骨干或远端截骨IMA>20,HAV>40:跖骨远端截骨或lapidus术跖楔关节松弛：lapidus术58不适合关节IMA<13,HAV<30:Chevron截骨+关节炎跖趾关节融合人工关节59关节炎跖趾关节融合59拇外翻手术治疗几个应注意的问题

建议术前拍负重位X线片。我们研究发现负重位X线片除HVA外，IMA等的度数均大于非负重位。问题非负重位负重位60拇外翻手术治疗几个应注意的问题

建议术前拍负重位问题

选择合适的术式：术前应根据X线的测量选择合适的术式IPA增大其它角正常者采用远节趾骨基底或近节趾骨远端楔形截骨术HVA增大而其它角正常或稍异常者采用Akin术式加软组织手术，如对年轻者可选用McBride、Silver、Hiss术式61